Tillbaka

empagliflozin
Jardiance

2020-12-09 Expertgrupp endokrina sjukdomar

Beslut

Upptas

Indikation

Som tillägg till metformin vid diabetes mellitus typ 2 och nedsatt njurfunktion.

Förbehåll / Kommentar

Som tillägg till metformin vid nedsatt njurfunktion, albuminuri och otillfredsställande metabol kontroll hos patienter med diabetes mellitus typ 2.

Empagliflozin är en SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)), avsedd för behandling av typ 2-diabetes som tas peroralt en gång dagligen. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, sänkning av HbA1c och en begränsad minskning av vikt och blodtryck [1]. 

Den glukossänkande effekten är måttlig och beroende av njurfunktion. Vid kreatininclearance under 60 ml/min har empagliflozin sämre effekt på HbA1c. Nyinsättning av läkemedlet rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance under 45 ml/min men medicinering kan övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se avsnitt Njursjukdomar.

Empagliflozin rekommenderas endast i styrkan 10 mg. 

Empagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma även vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [2]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

SGLT2-hämmare ökar risken för urinvägs- och genitala infektioner [1]. Det har noterats fler fall av blås- och bröstcancer för dapagliflozin även om inga slutsatser kan dras av detta. FDA har varnat för frakturrisk med kanagliflozin där en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg visats [3]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av SGLT2-hämmare [4]. Även ökad risk för Fourniers gangrän vid behandling har uppmärksammats på senare år. 

Det finns frågetecken vad gäller flera säkerhetsaspekter kring SGLT2-hämmare samt om effekter och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan olika SGLT2-hämmare. 

Begränsning av subvention: Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin eller när metformin inte är lämpligt.

Empagliflozin är miljöklassificerat.

Motivering

SGLT2-hämmare kan minska uppkomst och progress av diabetesnefropati [6].

Den blodsockersänkande effekten för SGLT2-hämmare är beroende av njurfunktion. Trots sämre metabol effekt vid eGFR <60 ml/min kan empagliflozin nyinsättas vid eGFR ≥45ml/min för att undvika ytterligare progress av nedsatt njurfunktion. Kan även övervägas vid eGFR <45ml/min inom ramen för specialiserad vård.

Progress av njursjukdom analyserades på det material som ingick i EMPA-reg-studien (7 020 patienter med typ 2-diabetes och känd kardiovaskulär sjukdom). I empagliflozin-gruppen sågs en minskning avseende uppkomst och progress av diabetesnefropati [6] vilket bekräftats i en meta-analys av [8] som visade preventiv effekt avseende njursvikt vid behandling med SGLT2-hämmare. EMPA-Kidney är en pågående studie som väntas bli klar 2022.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed 
  2. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10 
  3. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 September 2015
  4. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA. 
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2018 
  6. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M et al; Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-34. PubMed 
  7. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1504720. September 17, 2015. PubMed
  8. Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, Neal B, Perkovic V, Billot L, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54. PubMed.
  9. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Zannad F et al. Cardivaskular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Enl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. PubMed.

Bedömning utförd av

Expertgrupp endokrina sjukdomar