Tillbaka

dapagliflozin
Forxiga

2020-12-09 Expertgrupp endokrina sjukdomar

Beslut

Upptas

Indikation

För behandling av diabetes mellitus typ 2 med kronisk njursjukdom.

Förbehåll / Kommentar

Dapagliflozin är en SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)), avsedd för behandling av typ 2-diabetes som tas peroralt en gång dagligen. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, sänkning av HbA1c samt en minskning av vikt och blodtryck [1]. 

Den blodsockersänkande effekten är måttlig och beroende av dos och njurfunktion. Trots sämre metabol effekt kan dock dapagliflozin nyinsättas vid eGFR ≥45ml/min för att undvika ytterligare progress av nedsatt njurfunktion. Kan även övervägas vid eGFR<45ml/min inom ramen för specialiserad vård. 

Rekommenderad dos är 10 mg dapagliflozin en gång dagligen. När dapagliflozin används i kombination med insulin eller en insulinsekretagog, såsom sulfonureid, kan en lägre dos av insulin eller insulinsekretagog övervägas för att minska risken för hypoglykemi.

Det finns frågetecken vad gäller flera säkerhetsaspekter kring SGLT2-hämmare samt om effekter och biverkningsprofil skiljer sig mellan olika SGLT2-hämmare.

Dapagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma även vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [2]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

SGLT2-hämmare ökar risken för urinvägs- och genitala infektioner [1]. Det har noterats fler fall av blås- och bröstcancer för dapagliflozin även om inga slutsatser kan dras av detta. FDA har varnat för frakturrisk med kanagliflozin där en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [3]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av SGLT2-hämmare [4]. Även ökad risk för Fourniers gangrän vid behandling har uppmärksammats på senare år. 

Begränsad subvention. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Dapagliflozin är miljöklassificerat. 

Motivering

Den blodsockersänkande effekten är beroende av dos och njurfunktion. Trots sämre metabol effekt vid eGFR <60 ml/min kan dapagliflozin nyinsättas vid eGFR ≥45ml/min för att undvika ytterligare progress av nedsatt njurfunktion. Kan även övervägas vid eGFR <45ml/min inom ramen för specialiserad vård.

SGLT2-hämmare minskar uppkomst och progress av diabetesnefropati [6]. DAPA-CKD studien publicerad 2020 visade ytterligare evidens för den gynnsamma effekten av SGLT2-hämmare vid kronisk njursjukdom av 4304 patienter [7]. Efter 2,4 års uppföljning hade 197 (9.2%) och 312 (14.5%) individer i dapagliflozin- respektive placebo-gruppen drabbats av ett utfall vilket motsvarade ett hazard ratio (95% konfidensintervall) på 0.61 (0.51-0.72). Hazard ratio för död (95% konfidensintervall) var 0,69 (0,53-0,88). Effekten var oberoende av förekomst av diabetes. Ingen ökad risk för allvarliga biverkningar såsom hypoglykemi, njursvikt eller dehydrering noterades.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed  
  2. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10
  3. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 September 2015  
  4. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA  
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2018. 
  6. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M et al; Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-34. PubMed 
  7. Heerspink HJL et al. Dapagliflozin in patients with chrinoc kidney disease. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2024816. Oktober 8, 2020. PubMed

 

 

Bedömning utförd av

Expertgrupp endokrina sjukdomar