Tillbaka

empagliflozin
Jardiance

2020-12-09 Expertgrupp endokrina sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Som steg 2 i tillägg till metformin vid behandling av diabetes mellitus typ 2 vid övervikt/fetma.

Förbehåll / Kommentar

Andrahandsval.

Som tillägg till metformin vid övervikt/fetma och otillfredsställande metabol kontroll hos patienter med diabetes mellitus typ 2 när GLP-1-agonist ej bedöms lämplig eller ej tolereras. Behandling med empagliflozin minskar kroppsvikten [1] sannolikt beroende på energiförlust med anledning av glukosuri och ökat utnyttjande av lipider från fettvävnad [2].

Empagliflozin är en SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)) avsedd för behandling av typ 2-diabetes, som tas peroralt en gång dagligen. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, sänkning av HbA1c och en begränsad minskning av vikt och blodtryck [1-3]. Den glukossänkande effekten är beroende av njurfunktion. Vid kreatininclearance under 60 ml/min har empagliflozin sämre effekt på HbA1c.

Empagliflozin rekommenderas i styrkan 10 mg och kan ges som tillägg till metformin.

Nyinsättning av läkemedlet rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance <45 ml/min men medicinering kan övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se avsnitt Njursjukdomar.

Empagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma även vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [3]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

SGLT2-hämmare ökar risken för urinvägs- och genitala infektioner [1]. För dapagliflozin har fler fall av blås- och bröstcancer noterats men inga säkra slutsatser kan dras av detta. FDA har varnat för ökad frakturrisk med kanagliflozin då en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [4]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av dapagliflozin, empagliflozin och kanagliflozin [5]. Även ökad risk för Fourniers gangrän vid behandling med SGLT2-hämmare har uppmärksammats på senare år.

Begränsning av subvention: Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin eller när metformin inte är lämpligt.

Empagliflozin är miljöklassificerat.

Motivering

Empagliflozin kan ge en viktnedgång på 2-3 kg. Andrahandsval som steg-2-alternativ vid behandling av patienter med diabetes mellitus typ 2 och övervikt/fetma. (GLP1-agonister är förstahandsval.)

Att diabetesmedel kan ge viktreduktion ses som en fördel vid behandling av diabetes typ 2 då övervikt förekommer hos ca 80 % och fetma hos cirka 40 % av patienter med diabetes typ 2.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed
  2. Ferrannini E, Baldi S, Frascerra S, Astiarraga B, Heise T, Bizzotto R, et al. Shift to Fatty Substrate Utilization in Response to Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition in Subjects Without Diabetes and Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes. 2016 May; 65(5):1190-5. PubMed 
  3. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10 
  4. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 September 2015. 
  5. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA 
  6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2018.
  7. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M et al; Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-34. PubMed
  8. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1504720. September 17, 2015. PubMed 
  9. Milder TY, Stocker SL, Abdel Shaheed C, McGrath-Cadell L, Samocha-Bonet D, Greenfield JR, Day RO. Combination Therapy with an SGLT2 Inhibitor as Initial Treatment for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2019 Jan 4; 8(1). PubMed

Bedömning utförd av

Expertgrupp endokrina sjukdomar