Tillbaka

empagliflozin
Jardiance

2020-12-09 Expertgrupp endokrina sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Behandling av diabetes mellitus typ 2 vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%, HFrEF)

Förbehåll / Kommentar

Empagliflozin ges som tidigt tillägg till metformin vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%) hos patienter med diabetes mellitus typ 2. Empagliflozin är en SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)), avsedd för behandling av typ 2-diabetes och som tas peroralt en gång dagligen. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, sänkning av HbA1c samt en begränsad minskning av vikt och blodtryck [1]. Det finns fortfarande frågetecken vad gäller flera säkerhetsaspekter kring SGLT2-hämmare och om effekter och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan olika SGLT2-hämmare.

Den glukossänkande effekten är måttlig och beroende av njurfunktion. Vid eGFR <60 ml/min har empagliflozin sämre effekt på HbA1c. Nyinsättning av läkemedlet rekommenderas inte till patienter med eGFR <45 ml/min men medicinering kan övervägas inom ramen för specialiserad vård, se avsnitt Njursjukdomar.

Empagliflozin rekommenderas endast i styrkan 10 mg. Empagliflozin rekommenderas som tillägg till metformin till patienter med övervikt/fetma, manifest aterosklerotisk hjärt-kärl sjukdom, hjärtsvikt och diabetes mellitus typ 2.

Empagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma även vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [2]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

SGLT2-hämmare ökar risken för urinvägs- och genitala infektioner [1]. Det har noterats fler fall av blås- och bröstcancer för dapagliflozin men inga slutsatser kan dras av detta. FDA har varnat för frakturrisk med kanagliflozin där en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [3]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av SGLT2-hämmare [4]. Även ökad risk för Fourniers gangrän har uppmärksammats på senare år.

Begränsning av subvention: SGLT2-hämmare subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin eller när metformin inte är lämpligt.

Empagliflozin är miljöklassificerat.

Motivering

Vid diabetes mellitus typ 2 och samtidig hjärtsvikt bör tidig behandling med SGLT2-hämmare övervägas. Vid hjärtsvikt kan SGLT2-hämmare förbättra överlevnaden och ge mindre symtom på hjärtsvikt [8, 9].

I EMPEROR-REDUCED-studien randomiserades 3730 hjärtsviktspatienter (EF ≤40%) med och utan diabetes, till behandling med empagliflozin 10 mg eller placebo som tillägg till rekommenderad sviktbehandling. Primärt utfall var kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning pga förvärrad hjärtsvikt. Efter 16 månaders uppföljning var hazard ratio för kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt 0.75. Effekten av empagliflozin på primärt utfallsmått var konsekvent oavsett förekomst av diabetes eller ej [9].


Utredningsmaterial och referenser

  1. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed
  2. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10
  3. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 September 2015. 
  4. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2018 
  6. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M et al; Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-34. PubMed
  7. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1504720. September 17, 2015. PubMed
  8. Ghosh RK, Ghosh GC, Gupta M, Bandyopadhyay D, Akhtar T, Deedwania P, et al. Sodium Glucose Co-transporter 2 Inhibitors and Heart Failure. Am J Cardiol. 2019 Dec 1;124(11):1790-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.08.038. Epub 2019 Sep 10. PubMed
  9. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Zannad F et al. Cardiovaskular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Enl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. PubMed.
  10. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Coats A. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1169-1186. PubMed. 
  11. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, Davies MJ. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020 Feb;43(2):487-493. PubMed.

Bedömning utförd av

Expertgrupp endokrina sjukdomar