Tillbaka

dapagliflozin
Forxiga

2020-12-09 Expertgrupp endokrina sjukdomar

Beslut

Upptas

Indikation

Behandling av diabetes mellitus typ 2 vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%, HFrEF)

Förbehåll / Kommentar

Dapagliflozin är en SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (sodium-glucose-transporter 2; SGLT2), avsedd för behandling av typ 2-diabetes som tas peroralt en gång dagligen. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, sänkning av HbA1c samt en minskning av vikt och blodtryck [1]. Det finns fortfarande frågetecken vad gäller flera säkerhetsaspekter kring SGLT2-hämmare samt om effekter och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan olika SGLT2-hämmare.

Den blodsockersänkande effekten är beroende av dos och njurfunktion. Trots sämre metabol effekt kan dock dapagliflozin nyinsättas vid eGFR ≥45ml/min för att undvika ytterligare progress av nedsatt njurfunktion. Kan även övervägas vid eGFR<45ml/min inom ramen för specialiserad vård. 

Rekommenderad dos är 10 mg dapagliflozin en gång dagligen. När dapagliflozin används i kombination med insulin eller en insulinsekretagog, såsom sulfonureid, kan en lägre dos av insulin eller insulinsekretagog övervägas för att minska risken för hypoglykemi.

Dapagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma även vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [2]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

SGLT2-hämmare ökar risken för urinvägs- och genitala infektioner [1]. Det har noterats fler fall av blås- och bröstcancer för dapagliflozin men inga slutsatser kan dras av detta. FDA har varnat för frakturrisk med kanagliflozin då en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [3]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av SGLT2-hämmare [4].  Även ökad risk för Fourniers gangrän har uppmärksammats på senare år.   

Begränsad subvention, TLV. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Dapagliflozin är miljöklassificerat.

Motivering

Vid diabetes mellitus typ 2 och samtidig hjärtsvikt bör tidig behandling med SGLT2-hämmare övervägas. Vid hjärtsvikt kan SGLT2-hämmare förbättra överlevnaden och ge mindre symtom på hjärtsvikt [9].

McMurray et al. publicerade 2019 ytterligare evidens för den gynnsamma effekten av SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt. I DAPA-HF randomiserades 4744 patienter med en ejektionsfraktion på 40% eller mindre till behandling med dapagliflozin i dosen 10 mg per dag eller placebo som tillägg till standardbehandling [7]. Primärt utfall var förvärring av hjärtsvikt (som krävde omedelbar intravenös behandling med diuretika eller slutenvård) eller hjärt-kärldöd; efter 18,2 månaders uppföljning var hazard ratio (konfidensintervall) 0,72 (0,65-0,85). Förvärring av hjärtsvikt inträffade ibland individer som erhöll dapagliflozin och kontroller hos 237 patienter (10%) respektive 326 (13,7%) patienter vilket motsvarade en hazard ratio på 0,70 (0,59-0,83). Kardiovaskulär död inträffade ibland interventionsgruppen och kontroller hos 227 (9,6%) resp 273 patienter (hazard ratio 0,82, konfidensintervall 0,69-0,98). Effekten var oberoende av förekomst av diabetes. Ingen ökad risk för allvarliga biverkningar såsom hypoglykemi, njursvikt eller dehydrering noterades.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed  
  2. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10
  3. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 September   
  4. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA  
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2018
  6. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M et al; Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-34. PubMed 
  7. McMurray JJV et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1911393. September 19, 2019. PubMed
  8. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens kidney warnings for diabetes medicines canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin (Farxiga, Xigduo XR) 14 juni2016
  9. Ghosh RK, Ghosh GC, Gupta M, Bandyopadhyay D, Akhtar T, Deedwania P, et al. Sodium Glucose Co-transporter 2 Inhibitors and Heart Failure. Am J Cardiol. 2019 Dec 1;124(11):1790-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.08.038. Epub 2019 Sep 10. PubMed  

Bedömning utförd av

Expertgrupp endokrina sjukdomar