Tillbaka

empagliflozin
Jardiance

2020-12-09 Expertgrupp endokrina sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Behandling av diabetes mellitus typ 2 vid manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.

Förbehåll / Kommentar

Som tidigt tillägg till metformin vid manifest aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom och otillfredsställande metabol kontroll hos patienter med diabetes mellitus typ 2.

Empagliflozin är en SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)), som tas peroralt en gång dagligen och är avsedd för behandling av typ 2-diabetes. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, sänkning av HbA1c och en begränsad minskning av vikt och blodtryck [1]. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP-1-agonist eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

Den glukossänkande effekten är måttlig och beroende av njurfunktion. Vid kreatininclearance under 60 ml/min har empagliflozin sämre effekt på HbA1c. Nyinsättning av läkemedlet rekommenderas inte till patienter med eGFR <45 ml/min men medicinering kan övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se avsnitt Njursjukdomar.

Empagliflozin rekommenderas endast i styrkan 10 mg. Empagliflozin rekommenderas som tillägg till metformin till patienter med diabetes mellitus typ 2 och manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion eller övervikt/fetma.

Empagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma även vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [2]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

SGLT2-hämmare ökar risken för urinvägs- och genitala infektioner [1]. Det har noterats fler fall av blås- och bröstcancer för dapagliflozin även om inga slutsatser kan dras av detta. FDA har varnat för frakturrisk med kanagliflozin där en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [3]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av SGLT2-hämmare [4]. Även en ökad risk för Fourniers gangrän har uppmärksammats på senare år.

Det finns frågetecken vad gäller flera säkerhetsaspekter kring SGLT2-hämmare samt om effekter och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan olika SGLT2-hämmare.

Begränsning av subvention: SGLT2-hämmare subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin eller när metformin inte är lämpligt. Empagliflozin är miljöklassificerat.

 

Empagliflozin är miljöklassificerat.

Motivering

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2018 för glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes är empagliflozin ett behandlingsalternativ som bör erbjudas personer med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlsjukdom (prioriteringsklass 3; hög prioritet) då empagliflozin kan minska risken för kardiovaskulär död hos denna specifika patientgrupp [5]. Hos dessa patienter kan empagliflozin även minska uppkomst och progress av diabetesnefropati [6], och ge en viktnedgång på 2-3 kg. Empagliflozin kan även minska förekomst av kardiovaskulär död och sjukhusinläggningar på grund av försämrad hjärtsvikt [8].

I Empa-reg-studien, en pivotal studie, randomiserades 7020 patienter med typ 2-diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom till behandling med empagliflozin i dosen 10 mg, 25 mg eller placebo som tillägg till standardbehandling [7]. Primärt utfall var hjärt-kärldöd, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke; efter 3 års uppföljning var hazard ratio 0,86. Risken för hjärt-kärldöd minskade med 38%, från 5,9% till 3,7% och för död oavsett orsak med 32%, från 8,3% till 5,7%. Vad gäller biverkningar sågs en ökad risk för underlivsinfektioner vilket är känt sedan tidigare, däremot sågs ingen ökad risk för hypoglykemi eller fraktur.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed
  2. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10
  3. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 September 2015. 
  4. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2018 
  6. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M et al; Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-34. PubMed
  7. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1504720. September 17, 2015. PubMed
  8. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Zannad F, Carson P, et al. Cardivaskular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Enl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. PubMed. 
 

Bedömning utförd av

Expertgrupp endokrina sjukdomar