Tillbaka

ezetimib
Ezetimib...

2019-12-11 Expertgrupp hjärt- och kärlsjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Övervägs som tillägg till statin för sekundärprevention efter akut koronart syndrom/hjärtinfarkt när en mer intensiv lipidsänkande behandling bedöms vara angelägen. Bäst dokumenterat vid diabetes och/eller hög ålder. Övervägs även som tillägg till statin för primärprevention till patienter med familjär hyperkolesterolemi när mer intensiv behandling bedöms vara angelägen. Det finns visst stöd för monoterapi vid primärprevention.

Förbehåll / Kommentar

Ezetrol subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.

Generisk substitution tillämpas vid expedition på recept.

Ezetimib är miljöklassificerat.

Motivering

IMPROVE-IT-studien jämförde tillägg av ezetimib 10 mg eller placebo till simvastatin 40 mg hos 18.133 patienter över 50 år med akut koronart syndrom inom 10 dagar + LDL kolesterol 1,4–3,2 mmol/l [1]. Primär kombinerad endpoint var kardiovaskulär mortalitet + icke-fatal hjärtinfarkt + sjukhuskrävande instabil angina + koronar revaskularisering + icke-fatal stroke. Ezetimib-tillägget sänkte LDL-kolesterol med cirka 20 procent, från 1,8 till 1,4 mmol/l och minskade efter 7 års behandling primära händelser från 34,7 till 32,7 procent (6 procentig relativ riskminskning; p=0,02) i hela materialet. Kardiovaskulär och total död var lika i de två behandlingsarmarna.

Subgruppsanalys visade signifikanta interaktionstermer för patienter med diabetes eller hög ålder. Hos diabetespatienterna (n=4933) fann man en 5,5 procent absolut och 14 procent relativ riskminskning (från 45,5 till 40,0 procent, p=0,02) och hos patienter som var ≥75 år (n=2978) fann man en 8,6 procent absolut och 20 procent relativ riskminskning (från 47,6 till 39 procent, p < 0,005) medan icke-diabetiker (n=13.202) och patienter < 75 år (n=15.436) inte erhöll någon riskreduktion med ezetimib-tillägg. I en  subgruppsanalys av 1.684 patienter som genomgått bypass-operation, CABG, fann man en 8,8 procent absolut riskreduktion medan denna endast var 1,3 procent hos de som inte genomgått CABG (p <0,02 för interaktionen). Diabetes var vanligare bland CABG-patienterna och har sannolikt även bidragit till fynden hos de äldre. I en nyligen publicerad subgruppsanalys hos 2798 patienter  ≥75 år var den absoluta riskminskningen 8,7 procent (sammanvägd  end-point kardiovaskulär död, allvarliga hjärthändelser, stroke).

Det finns även äldre och mindre studier än IMPROVE-IT (se Statiner för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer, Janusinfo). Den omfattande IMPROVE-IT studien visar att nyttan av ezetimib-tillägg till simvastatin 40 mg/dag är liten generellt men kan ökas om man fokuserar på ovannämnda patientgrupper med särskilt hög risk.

I en japansk studie publicerad 2019 jämfördes ezetimib 10 mg med placebo i ”primärprevention” hos 3796 patienter (74% kvinnor) med LDL ≥3,4 mmol/L samt minst en riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Perifer artärsjukdom ingick som en av sju riskfaktorer (diabetes, hypertoni, rökning m fl). Primär utfallsvariabel (plötslig hjärtdöd, hjärtinfarkt, PCI, CABG, stroke) minskade signifikant från 7,8 till 5,2 procent efter drygt 4 års aktiv behandling.

Vid familjär hyperkolesterolemi rekommenderas tillägg av ezetimib i primärprevention när statinbehandling inte sänker kolesterolhalterna tillräckligt; se Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation, Janusinfo.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P et al., for the IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-97. PubMed
  2. Eisen A, Cannon CP, Blazing MA, Bohula EA, Park JG, Murphy SA et al., on behalf of the IMPROVE-IT Investigators. The benefit of adding ezetimibe to statin therapy in patients with prior coronary artery by pass graft surgery and acute coronary syndrome in the IMPROVE-IT trial. Eur Heart J (2016); e-pub, sid. 1-9. PubMed
  3. Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar 2016. Statiner för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer. Janusinfo 
  4. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, Nicolau JC, Corbalán R, Špinar J et al. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in PatientsWith Versus Without Diabetes Mellitus. Results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018;137:1571–1582. PubMed
  5. Bach RG, Cannon CP, Giugliano RP, White JA, Lokhnygina Y, Bohula EA et al. Effect of Simvastatin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2019 Jul 17. PubMed
  6. Ouchi Y, Sasaki J, Arai H, Yokote K, Harada K, Katayama Y et al. Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or Older (EWTOPIA 75).Circulation. 2019;140:992–1003. PubMed
  7. 2019 ESC/EAS Guidelines for the managment of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiocascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. PubMed

Bedömning utförd av

Expertgrupp hjärt- och kärlsjukdomar