Tillbaka

liraglutid
Victoza

2019-12-11 Expertgrupp endokrina sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Behandling av diabetes mellitus typ 2 vid nedsatt njurfunktion. 

Förbehåll / Kommentar

Liraglutid är en GLP-1-agonist som kan användas i kombination med metformin, eller i monoterapi om metformin är kontraindicerat eller inte tolereras. Injiceras 1 gång dagligen. Liraglutid kan vara lämpligt för metabol kontroll vid nedsatt njurfunktion hos patienter med diabetes typ 2. Ingen dosjustering krävs vid behandling av patienter med lätt, måttlig eller svår nedsättning av njurfunktionen. Ges ej till patienter med terminal njursvikt (eGFR <15 ml/minut) då erfarenhet saknas.  

Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till annan blodsockersänkande behandling lämplig vid nedsatt njurfunktion övervägas. Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling är insulin indicerat.

GLP-1-agonister i monoterapi orsakar inte hypoglykemi men hypoglykemi är mycket vanligt när liraglutid används i kombinationsbehandling med sulfonureider. Hypoglykemirisken ökar även vid kombinationsbehandling med insulin. Gradvis upptrappning av dosen är viktig för att undvika gastrointestinala biverkningar. Rapporter visar att förekomsten av illamående och kräkningar är lägre för liraglutid än för semaglutid. 

Det finns alltmer långtidsdata om fördelar och risker för GLP-1-agonister. De rekommenderas inte till patienter med tidigare genomgången pankreatit, då användning av dessa har associerats med risk för att utveckla akut pankreatit. En eventuellt ökad risk för pankreascancer har misstänkts, huvudsakligen baserat på djurdata samt på enstaka registerstudier. Det finns idag inga data som övertygande visat ett sådant samband hos människa [12].

Numera finns för alla inkretinläkemedel en varning i Fass för akut pankreatit (spontanrapporterad biverkan). Det har även framkommit att liraglutid och exenatid har en liten hjärtfrekvenshöjande effekt av oklar betydelse [7,13]. 

I de nationella riktlinjerna för diabetesvård har GLP-1-agonisten liraglutid vid manifest hjärtkärlsjukdom fått en relativt hög prioritet (Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlssjukdom GLP-1-agonisten liraglutid eller SGLT-2-hämmaren empagliflozin; prioritet 3 av 10, där 1 är högsta prioritet), medan GLP-1-agonister annars fått en måttlig till låg prioritet (Hälso- och sjukvården kan  erbjuda personer med typ 2-diabetes behandling med GLP-1-agonister, DPP-4-hämmare eller SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin (prioritet 5), respektive erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-agonister, DPP-4-hämmare eller SGLT-2-hämmare som monoterapi (prioritet 7) [6]).

GLP-1-agonister kan ge viktminskning på några kilo, men stora individuella variationer kan föreligga. De kan hos överviktiga/feta  patienter vara ett alternativ till insulin framför allt hos de som har haft negativa erfarenheter av insulin vad gäller viktuppgång.

Begränsad subvention, TLV. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.

Liraglutid bedöms inte ha någon miljöpåverkan. 

Motivering

Till patienter med nedsatt njurfunktion och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin eller i monoterapi om metformin är kontraindicerat eller inte tolereras. Ingen dosjustering krävs vid behandling av patienter med lätt, måttlig eller svår nedsättning av njurfunktionen. 

Liraglutid är ett effektivt, vältolererat steg-2-alternativ efter metformin och förändrade levnadsvanor. Det har god glukossänkande effekt, ger viktnedgång och kardiovaskulär risksänkning. Liraglutid sänker HbA1c ca 10 mmol/mol med liten risk för hypoglykemi [7]. I en direkt jämförelse mellan liraglutid och exenatid i veckoinjektion sänktes HbA1c och vikt signifikant mer med liraglutid [8], och därtill även midjeomfång [9]. I en översiktsartikel med jämförande data mellan olika GLP-1-agonister (semaglutid ingick dock ej) konstateras att liraglutid tycks ge den bästa effekten på HbA1c och vikten, och därmed ha fördelar jämfört med övriga medel som ingick i översikten [10]. 

Kan även ges som tillägg till metformin vid manifest kardiovaskulär sjukdom. LEADER-studien visar att liraglutid inte ökar risken för hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död, utan tvärtom har en viss gynnsam effekt [11]. De primära kombinerade händelserna (hjärtkärldöd, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke) inträffade hos 13,0 % av patienterna i liraglutidgruppen mot 14,9 % i placebogruppen, en minskning med 1,9 % över 3,8 år. Förekomsten av biverkningar, framför allt gastrointestinala, var låg. Generellt synes LEADER-studien bekräfta liraglutids roll inom diabetesbehandling och försvara dess plats på Kloka listan som rekommenderad GLP-1-agonist för daglig injektion.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Elashoff M, Matveyenko AV, Gier B,. et al. Pancreatitis, Pancreatic, and Thyroid Cancer with Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies. Gastroenterology 2011;141:150-6. PubMed
  2. CHMP Article 5(3) opinion Assesssment report for GLP-1 based therapies. 25 July 2013. EMA
  3. Giorda CB,  Picariello R, Nada E, Tartaglino B, Marafetti  L, Costa G, et al. Incretin therapies and risk of hospital admission for acute pancreatitis in an unselected population of European patients with type 2 diabetes: a case-control study, Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:111-5. PubMed
  4. Li L, Shen J, Bala MM, Busse JW,  Ebrahim S, Vandvik PO, et al. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies, BMJ 2014;348:g2366. PubMed
  5. Monami M, Dicembrini I, Nardini C, Fiordelli  I, Mannucci E. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and pancreatitis: a meta-analysis of randomized clinical trials, Diabetes Res Clin Pract 2014;103:269-275. PubMed
  6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2018 Socialstyrelsen
  7. Pratley RE, Nauck M, Bailey T, Montanya E, Cuddihy R, Filetti S et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet 2010;375:1447-56. PubMedFulltext
  8. Buse JB, Nauck M, Forst T et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (Duration-6): a randomised open-label study. Lancet 2013 Jan 12;381(9861):117-24. PubMed
  9. Sun F, Wu S, Guo S, Yu K, Yang Z, Li L, et al. Effect of GLP-1 receptor agonists on waist circumference among type 2 diabetes patients: a systematic review and network meta-analysis, Endocrine 2014. PubMed
  10. Trujillo JM, Nuffer W, Ellis SL. GLP-1 receptor agonists: a review of head-to-head clinical studies. Ther Adv Endocrinol Metab 2015;6;19-28. PubMed
  11. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-32 PubMed
  12. Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;4:29-48. Läkemedelsverket

Bedömning utförd av

Expertgrupp endokrina sjukdomar