Tillbaka

duloxetin
Duloxetin...Aritavi, Cymbalta

2019-12-11 Expertgrupp äldres hälsa

Beslut

Upptas

Indikation

Depression

I tredje hand

Vid terapiresistent depression eller icke tolerabla biverkningar. 

Förbehåll / Kommentar

Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Kan ge en dosberoende ökning av puls och blodtryck, ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. Används ej vid eGFR <30ml/min. 

Biverkningar: 
Det finns måttligt stark evidens att duloxetin ger högre risk för muntorrhet och förstoppning jämfört med placebo samt begränsad evidens för att risken för yrsel och diarré är högre än för placebo. Det är dock inte säkerställt att risken för dessa biverkningar skiljer sig för duloxetin jämfört med escitalopram, sertralin eller mirtazapin (2). 

Det finns potential för läkemedelsinteraktioner eftersom duloxetin genomgår omfattande metabolism via CYP1A2 samt CYP 2D6 (4)

Duloxetin ingår i dossortimentet

Duloxetin är miljöklassificerat. 

Motivering

Preparatet har visat god effekt vid recidiverande depression hos äldre. Lämplig startdos är 30 mg dagligen. 

Cirka 40–45% av äldre individer som behandlas med exempelvis SSRI inom kliniska prövningar får ett fullgott behandlingssvar (1). Det innebär att majoriteten sviktar på läkemedelsbehandlingen. Behovet av andra och ofta tredje linjens behandling är betydande och duloxetin kan då vara ett alternativ. Duloxetin har visats effektiv vid recidiverande depressioner hos äldre jämfört med placebo (2). Liknande evidens saknas för SSRI och mirtazapin. Det saknas även jämförande studier mellan duloxetin och SSRI eller mirtazapin för den äldre populationen. 

Patienter och studielängd: Ca 850 äldre patienter är studerade i kliniska prövningar där duloxetin jämförts med placebo. Medelåldern varierade från 70 ar till 73 ar (65–90 år) och studietiden mellan 8-12 veckor. Majoriteten av patienterna hade recidiverande depression i anamnesen (vid baseline) (2,3). 

Effektstorlek: SBU redovisar en metaanalys av studier på äldre med recidiverande depression. En signifikant större andel gick i remission med duloxetin (32 %) jämfört med placebo (21 %), med en oddskvot på 1,78 (95%CI 1,20 - 2,65) (3). Effekten motsvarar ett numbers needed to treat på 9,1 (95%CI 20–6) jämfört med placebo vid en behandlingstid på 2 månader (2). 

En nyligen publicerad nätverks-metaanalys av olika behandlingsalternativ vid egentlig depression hos äldre (medel 73 år, n=9274) visar att duloxetin är ett av de mest effektiva alternativen avseende både respons och remission (3). 

Det är en bråkdel av den aktuella patientpopulationen som kan komma till bedömning vid en äldrepsykiatrisk mottagning. Den absoluta majoriteten av äldre med depression hanteras inom primärvården (2).

I nuläget saknas nationella/regionala behandlingsriktlinjer som kan ge stöd åt förskrivare vid val av antidepressiv behandling hos äldre och därför kan en terapirekommendation i Kloka Listan vara till stöd. Vid äldrepsykiatriska mottagningar inom Region Stockholm är duloxetin ett standardval vid depressionsbehandling hos äldre vid terapiresistent depression.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Trivedi MH, et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 2006 Mar 23;354(12):1243-52. PubMed
  2. SBU rapport nr 233 2015. Behandling av depression hos äldre.
  3. Krause et al. Efficacy and tolerability of pharmacological and non-pharmacological interventions in older patients with major depressive disorder: A systematic review, pairwise and network meta-analysis. European Neuropsychopharmacology (2019) 29, 1003–1022. PubMed

Bedömning utförd av

Expertgrupp äldres hälsa

Sök i Kloka Listan

Sök efter substans, preparatnamn eller indikation

Kan bli föremål för generisk substitution på recept. Kan bli föremål för generisk substitution på recept.