Tillbaka

denosumab
Prolia

2018-12-12 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Behandling av postmenopausala kvinnor, och av män, med osteoporos och hög frakturrisk där behandling med alendronsyra eller zoledronsyra inte bedöms som lämplig.

Förbehåll / Kommentar

Denosumab (Prolia, inj 60 mg) kan vara lämpligt för patienter med indikation för osteoporosspecifik behandling men som har intolerans för bisfosfonater eller har GFR <35 ml/min eller har ett nedsatt allmäntillstånd där en eventuell influensalik reaktion efter tillförsel av zoledronsyra bedöms som medicinskt riskabel. Denosumab har indikationen behandling av kortisoninducerad osteoporos men bör endast väljas om patienten har indikation för fortsatt behandling med denosumab även efter att kortisonbehandlingen avslutats. Redan första månaderna efter utsättning av denosumab (7-8 månader efter senaste dos) börjar benomsättningen öka och bentätheten minska snabbt [1]. Detta till skillnad från bisfosfonater som ackumuleras i skelettet med kvarstående effekt under flera år efter utsättning. Den snabba benförlusten efter utsättning av denosumab innebär en ökad risk för multipla kotfrakturer [2]. Vid insättning av denosumab oavsett indikation, bör man därför ta hänsyn till att behandlingen inte kommer kunna sättas ut förrän i livets slutskede. Av samma skäl är det viktigt att doseringsintervallet för denosumab inte överstiger 6 månader med mer än enstaka veckor.

Om utsättning av denosumab ändå bedöms nödvändig bör patienten om möjligt påbörja behandling med bisfosfonat istället [3]. Det är ännu inte fastställt hur lång tid efter sista dos denosumab som behandlingen med bisfosfonat bör påbörjas. Förmodligen kan alendronat veckotablett som påbörjas 6 månader efter sista dos denosumab vara att föredra framför infusion zoledronsyra där ju hela dosen ges vid ett tillfälle och bara finns i cirkulationen under några timmar. Det är svårt att bestämma rätt tillfälle att ge zoledronsyrainfusionen eftersom läkemedlet inte verkar ha någon skyddande effekt så länge den hämmande effekten på osteoklasterna av denosumab kvarstår. En studie där man gav zoledronsyra 6 månader efter sista dos denosumab, visade mycket begränsad skyddande effekt av zoledronsyra mot den snabba benförlusten under de kommande 18-23 månaderna som man ville förhindra [4]. 

Nytta: Behandlingseffekten motsvarar den hos intravenösa bisfosfonater [5], det vill säga en riskminskning för kotkompressioner med cirka 70%, för höftfrakturer med 40% och risken för övriga frakturer minskar med 20% [6].

Risk: Behandlingseffekter och säkerhetsdata finns publicerade för upp till 10 års behandling med denosumab [7]. Osteonekros i käkbenet kan förekomma som en ovanlig biverkan med en uppskattad frekvens liknande den som visats för bisfosfonater, mellan 4–20 fall per 10 000 behandlade [8]. Atypiska femurfrakturer har också rapporterats under behandling med denosumab men frekvensen förefaller vara lägre än vid behandling med bisfosfonater där risken är 1-5/1000 efter mer än 4 års behandling [7,9,10]. Publicerade metaanalyser talar för ökad risk för hypokalcemi hos patienter med mycket nedsatt njurfunktion vilket innebär att för patienter med CKD 4-5 rekommenderas omhändertagande på mottagning med specialistkunskaper inom osteoporos. Denosumab skall betraktas som en tillsvidarebehandling där behandlingspauser eller utsättningsförsök inte ska göras, se under förbehåll/kommentarer ovan.

Subventioneras endast vid behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor och hos män som löper ökad risk för frakturer och där behandling med alendronsyra inte är lämplig, samt behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för frakturer. 

Denosumab bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Motivering

Denosumab är en antikropp mot RANK-ligand och ger upphov till resorptionshämning, ökad bentäthet och minskad risk för osteoporosrelaterade frakturer. I registreringsstudien (Freedom) inkluderades kvinnor mellan 60–90 år med osteoporos, 74% var äldre än 70 år, 31% var 75 år eller äldre.

Denosumab (Prolia) ges som subkutan injektion 2 gånger per år. Preparatet registrerades 2010 och effekten på frakturrisk är jämförbar med effekten av behandling med zoledronsyra. Kortsiktiga biverkningar är lindriga. Publicerade data med frakturutfall efter upp till tio års behandling finns.

Denosumab kan således vara ett värdefullt alternativ vid kontraindikation för eller biverkningar av bisfosfonatbehandling.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, Aubry-Rozier B, Eriksen EF, Guañabens N, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone 2017;105:11–7. PubMed
  2. Miller PD, Pannacciulli N, Brown JP, Czerwinski E, Nedergaard BS, Bolognese MA, et al. Denosumab or Zoledronic Acid in Postmenopausal Women With Osteoporosis Previously Treated With Oral Bisphosphonates. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Aug;101(8):3163–70. PubMed
  3. Beaudoin C, Jean S, Bessette L, Ste-Marie L-G, Moore L, Brown JP. Denosumab compared to other treatments to prevent or treat osteoporosis in individuals at risk of fracture: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2016;27(9):2835–44. PubMed
  4. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, Brown JP, Chapurlat R, Cummings SR, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:513–23. PubMed
  5. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65. PubMed
  6. Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E et al. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2012;27:694-701. PubMed

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar