Tillbaka

cinakalcet
Mimpara

(Specialiserad vård)
2018-12-12 Expertråd medicinska njursjukdomar

Beslut

Upptas

Indikation

Behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter i dialysbehandling.

Förbehåll / Kommentar

Där behandling med vitamin D-analog inte är tillräcklig eller hos patienter med hyperkalcemi.

Cinakalcet är miljöklassificerat.

Motivering

Förändringar i mineralmetabolism är vanligt hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) och har ett samband med ökade kardiovaskulära händelser, frakturer och dödlighet[1]. Hos personer med njursvikt har ökade nivåer av paratyreoideahormon (PTH) ett samband med progress av vaskulär kalcifiering och subklinisk ateroskleros[2]. Ökade nivåer av PTH kan också leda till hyperdynamisk bensjukdom och renal osteodystrofi.

Cinakalcet är ett calcimimetikum som verkar på den kalciumkänsliga receptorn i paratyreoidea[3]. Flera studier har visat att cinakalcet effektivt sänker PTH, men att effekten på biomarkörer generellt inte är större än behandling med enbart vitamin D-analog[4].

Utöver effekten på PTH kan dock cinakalcet också förbättra fosfatbalansen och minska förekomsten av hyperkalcemi[5,6]. Detta, till skillnad från vitamin D-analogerna, som medför oförändrade eller snarast stigande fosfat och kalcium[4].

Trots cinakalcets gynnsamma effekter på såväl biomarkörer och andra proxy-markörer för hjärtkärlsjukdom visade den stora outcome-studien EVOLVE inte någon statistiskt signifikant effekt på det primära utfallsmåttet, en sammansättning av kardiovaskulära händelser och död[7]. Resultaten har dock debatterats eftersom det fanns en obalans i randomiseringen till cinakalcets nackdel och på grund av att sekundäranalyser och justerade analyser har visat att behandling med cinakalcet signifikant minskar både risken för det primära effektmåttet och för paratyreoidektomi[8-10].

Andra behandlingar för sekundär hyperparatyreoidism, såsom paratyreoidektomi och D-vitaminbehandling, har inte heller visats ha någon effekt på hårda kliniska utfallsmått[11].

I de uppdaterade riktlinjerna från KDIGO 2016 föreslås därför att cinakalcet bör används som ett av flera läkemedel för att förbättra kliniska biomarkörer (PTH, kalcium och fosfat) men inte användas i syfte att minska kardiovaskulära utfall och/eller förbättra överlevnaden[12].

På senare år har man särskilt uppmärksammat hyperkalcemi (och ofta samtidigt förekommande hyperfosfatemi som en viktig riskmarkör för framtida kardiovaskulära händelser[13,14]. På grund av cinakalcets förmåga att reducera kalcium bör man använda läkemedlet särskilt i de fall där behandling med vitamin D-analog medför hyperkalcemi[8,12]. På grund av den högre kostnaden för cinakalcet jämfört med vitamin D-analoger i kombination med likvärdig effekt på PTH bör behandlingen begränsas till dessa fall (med hyperkalcemi) eller till personer där behandling med vitamin D-analoger enbart ger otillräcklig effekt.

Långsiktigt är benbiopsi ofta av värde för säkrare bedömning av sekundär/tertiär hyperparatyreoidism och för att avväga nyttan av läkemedelsbehandling gentemot paratyreoidektomi[11].


Utredningsmaterial och referenser

  1. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral Metabolism, Mortality, and Morbidity in Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-18. PubMed
  2. Yamamoto D, Suzuki S, Ishii H, Hirayama K, Harada K, Aoki T et al. Predictors of abdominal aortic calcification progression in patients with chronic kidney disease without hemodialysis. Atherosclerosis 2016;253:15-21. PubMed
  3. Block  GA, Martin  KJ, de Francisco  AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG et al. Cinacalcet for Secondary Hyperparathyroidism in Patients Receiving Hemodialysis. The New England journal of medicine 2004;350:1516-25. PubMed
  4. Cannata-Andía JB, Fernández-Martín JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney International 2013;84:998-1008. PubMed
  5. Ureña P, Jacobson S, Zitt E, Vervloet M, Malberti F, Ashman N et al. Cinacalcet and achievement of the NKF/K-DOQI recommended target values for bone and mineral metabolism in real-world clinical practice–the ECHO observational study. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2852-9. PubMed
  6. Zitt E, Fouque D, Jacobson S et al. Serum phosphorus reduction in dialysis patients treated with cinacalcet for secondary hyperparathyroidism results mainly from parathyroid hormone reduction. Clin Kidney J 2013;6:287-94. PubMed
  7. EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R, Drüeke TB, Floege J, Goodman WG et al. Effect of Cinacalcet on Cardiovascular Disease in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2012;367:2482-94. PubMed
  8. Bover J, Ureña P, Ruiz-García C, daSilva I, Lescano P, del Carpio Jet al. Clinical and Practical Use of Calcimimetics in Dialysis Patients With Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:161-74. PubMed
  9. Bover J, Evenepoel P, Ureña-Torres P, et al. Pro: Cardiovascular calcifications are clinically relevant. Nephrology Dialysis Transplantation 2015;30:345-51.
  10. Parfrey PS, Drüeke TB, Block GA, Correa-Rotter R, Floege J, Herzog CA et al. The Effects of Cinacalcet in Older and Younger Patients on Hemodialysis: The Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:791-9. PubMed
  11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2016 Clinical Practice guidelines Update on diagnosis, evaluation, prevention and treatment of CKD-MBD. KDIGO
  12. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int 2017;92:26-36. PubMed
  13. Fouque D, Roth H, Pelletier S, London GM, Hannedouche T, Jean Get al. Control of mineral metabolism and bone disease in haemodialysis patients: which optimal targets? Nephrol Dial Transplant 2013;28:360-7. PubMed
  14. Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol DialTransplant 2011;26:1948-55. PubMed

Bedömning utförd av

Expertrådet för medicinska njursjukdomar