Förmaksflimmer, förmaksfladder

Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni och obstruktiv sömnapné.

Frekvensreglering

God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering.

I första hand

Bisoprolol …, Bisomyl Bisostad
Emconcor CHF
Metoprolol …, Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC
Isoptin Retard

(i tvådos)

Det kan finnas skäl att kombinera betablockerare och verapamil för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas.

I andra hand - vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av

Digoxin BioPhausia

Ska användas i lågdos. Kontrollera plasmakoncentration vid behov. Vid kombinationsbehandling med betablockerare eller verapamil bör risk för bradykardi beaktas.

Specialiserad vård

Rytmreglering

Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling och ablation övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Sätt ut antiarytmika vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder. 

ANTIARYTMIKA

I första hand

Multaq
Tambocor

Dronedaron interagerar med antikoagulantia.

* Bör vanligen kombineras med betablockerare

.

I andra hand - vid strukturell hjärtsjukdom

Cordarone

tablett, inj

Tromboemboliprofylax

Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder.

Försök att åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, till exempel COX-hämmare (NSAID), SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.

Perorala antikoagulantia
Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken. Man ska ha samma respekt för nya orala antikoagulantia (NOAK) som för warfarin. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.

Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.

Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och för dabigatran finns en specifik antidot (idarucizumab). För samtliga NOAK finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer.

ASA rekommenderas inte på indikationen förmaksflimmer eftersom det ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke, utan att vara säkrare.

För mer detaljerad information se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia, Janusinfo.

I första hand

DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE

Eliquis

Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min.

I andra hand

DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE

Pradaxa

Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns (idarucizumab).

ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL

Waran

innehåller blått färgämne, indigokarmin

Warfarin Orion

Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.

Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.

PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.

Se även:
Information till förskrivare om självtestning och egenvård
vid behandling med warfarin
, Janusinfo.

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Janusinfo.

Broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi finns på Janusinfo och kan beställas via e-post medicinsk.fortbildning.hsf@sll.se.