Gynekologi och obstetrik


Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder, Janusinfo.
Antikonception, Läkemedelsverket.

Östrogener och gestagener tillhör de miljöbelastande läkemedelsubstanserna. Därför är det viktigt att läkemedlen kasseras på ett korrekt sätt. Överblivna läkemedel bör lämnas in på apotek vilket även gäller använda läkemedelsinnehållande plåster och p-ringar.

.

.

Individuell rådgivning är av största vikt och alla som söker för preventivmedelsrådgivning bör få information om samtliga tillgängliga metoder. Långverkande metoder (LARC, long-acting reversible contraception) såsom spiral och p-stav är det mest effektiva skyddet mot graviditet.

Kombinerad hormonell antikonception

Hälsosamma levnadsvanor
•    Kraftig övervikt ökar risken för venös trombos och är därför en relativ
     kontraindikation för kombinerad hormonell antikonception.

Kombinerad hormonell antikonception är en högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter vid korrekt användning. Oftast ingår det syntetiska östrogenet etinylestradiol tillsammans med gestagen.

Positiva hälsoeffekter

•    Minskad smärta vid menstruation
•    Minskad blödningsmängd, vilket minskar förekomst av järnbristanemi.
•    Regelbundna blödningar alternativt blödningsfrihet.
•    Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
•    Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer

Negativa hälsoeffekter

•    Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står
     för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar
     risken. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte
     använder p-piller är 2/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra
     5−12/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är
     10−30/10 000.
•   Ökad risk för stroke hos kvinnor som har migrän med aura varför östrogenfri
     metod bör förskrivas till dessa.
•   Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen
     av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan
     och nedstämdhet.

I första hand

Abelonelle 28, Anastrella 28 Leverette
Prionelle 28
Rigevidon 28

I andra hand

Daylette, Dizminelle Estrelen
Nuvaring, Ornibel Vagiprev

vaginalinlägg

 

Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval på grund av något lägre risk för venös trombos. Individuell anpassning är dock väsentlig för god följsamhet. P-piller med levonorgestrel kan hos vissa ge humörpåverkan och påverka sexualiteten negativt. Preparat med annat gestagen bör övervägas vid upplevda bieffekter.

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Medicinering kan påbörjas 6 veckor efter förlossningen hos såväl ammande som icke ammande kvinnor.

Gestagena metoder

Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder beroende på dos och administrationssätt. Långverkande metoder såsom hormonspiral och p-stav har den högsta preventiva effekten. Ingen ökad trombosrisk föreligger. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning.

LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER

Hormonspiral är den hormonella metod som innebär minst systempåverkan och kan användas oavsett ålder och paritet. Den ger minskad blödningsmängd, minskad förekomst av anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré.

Jaydess

6 µg/24h hormonspiral

Kyleena

9 µg/24h hormonspiral

Mirena

15 µg/24h hormonspiral

Jaydess och Kyleena har ett lägre hormoninnehåll än Mirena. Jaydess byts vart tredje år, Mirena och Kyleena vart femte år.

Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och hormonspiral och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor.

Mini-Pe

MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER

Den preventiva effekten av mellanpiller är jämförbar med kombinerade hormonella metoder. P-staven är en långverkande metod och byts var tredje år. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna.

Desogestrel ..., Azalia Gestrina
Vinelle
Zarelle
Nexplanon

p-stav

HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER

P-spruta som administreras var tredje månad ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir dock så låg att det vid långvarig användning finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt.

Depo-Progevera, Depo-Provera

inj

.

Icke-hormonell antikonception


KOPPARSPIRAL
Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett ålder eller paritet. Kopparspiral kan ge riklig menstruation och dysmenorré. 

Akut antikonception ska påbörjas så snart som möjligt efter oskyddat samlag.

I första hand

Ellaone

receptfritt

Engångsdos, har effekt upp till 5 dygn efter samlag. Skyddseffekten kan vara lägre vid hög kroppsvikt.

I andra hand

Levonorgestrel ..., Frivelle LevoDonna
Postinor

receptfritt

Engångsdos, har effekt upp till 3 dygn efter samlag. Skyddseffekten kan vara lägre vid hög kroppsvikt.


Kopparspiral är mycket effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag.

Riktlinjer för utredning och behandling av dysmenorré och endometrios, Janusinfo.

Naproxen ..., Alpoxen Pronaxen

Tillägg av paracetamol kan förbättra den smärtlindrande effekten. Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid dysmenorré liksom hormonspiralen Mirena. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska dysmenorré. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Se Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar, Janusinfo.

Mirena

hormonspiral

Tranexamsyra …, Cyklokapron Cyklonova
Tranexa

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska riklig menstruation. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Se Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar, Janusinfo.

Primolut-Nor

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas både med och utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Se Riktlinjer för diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina, Janusinfo.

Candidainfektion

Fluconazol …, Diflucan Solona

kapsel

Canesten

vaginaltablett

Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.

Bakteriell vaginos

Dequalinium ..., Donaxyl

vaginaltablett

Dalacin

vagitorium, vaginalkräm

Flagyl

tablett, vagitorium

Metronidazol är effektivt även mot trichomonas.

Se Riktlinjer vid premenstruell dysforisk störning, Janusinfo.

Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3–5 procent av kvinnor i fertil ålder och innebär svåra premenstruella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, inre spänning och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen avtar helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen bekräftas genom dagliga skattningar av symtom under två på varandra följande menstruationscykler.

Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling.

Escitalopram …, Cipralex

(10-)20 mg/dygn

Sertralin ..., Oralin Sertrone
Zoloft

50-100 mg/dygn

Se Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär, Janusinfo.

Hälsosamma levnadsvanor
•  Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.

Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen, men kan hos vissa kvinnor fortgå långt upp i åren. Hormonbehandling rekommenderas till kvinnor med östrogenbristsymtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar.

Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med estradiol till åtminstone 50-årsåldern, om inga kontraindikationer föreligger. Detta för att minska risken för osteoporos, hjärt-kärlsjukdom och demens.

Alla kvinnor som behandlas systemiskt med estradiol och som inte är hysterektomerade ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet.

Kontraindikationer mot systemisk substitution med estradiol är bröst- eller livmodercancer, pågående venös tromboembolism (VTE), angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. Transdermal östrogentillförsel medför mindre leverpåverkan än oral behandling och ökar inte risken för VTE.

Längre tids systemisk hormonbehandling ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större framför allt vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen

För kvinnor som påbörjar behandlingen i åldern 50–59 år har medicineringen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur samt synes minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus. Individuellt anpassad behandlingstid. 

Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor orsakad av östrogenbrist ger lokalbehandling med östrogen bäst effekt.

Fast kombination

GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER


Cyklisk behandling

Novofem

(1 mg estradiol)

Femasekvens

(2 mg estradiol)

Den högre dosen estradiol rekommenderas vid menopaus före 45 års ålder eller vid otillräcklig effekt av 1 mg.


Kontinuerlig behandling

Activelle, Cliovelle Noresmea

Individuell kombination östrogen + gestagen

ÖSTROGEN

Estradot

plåster

Femanest

GESTAGENER

Mirena

hormonspiral

Primolut-Nor

ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING

Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer.

Oestring

vaginalinlägg

Vagifem

vaginaltablett

Ovesterin

vaginalkräm, vagitorium

Kan även ha gynnsam effekt vid urinträngningar. Trängningar, trängningsinkontinens, se avsnittet Urologi.

Specialiserad vård

Behandlingskrävande myom

Esmya

Monitorering med leverfunktionsprover krävs. Kontraindicerat vid leversjukdom. Se Behandling av myom med ulipristal, Janusinfo.

Specialiserad vård

Hyperprolaktinemi

Parlodel, Pravidel
Cabergoline …, Dostinex

Specialiserad vård

Förvärkar och hotande förtidsbörd

Tractocile
Bricanyl

inj

Specialiserad vård

Cervixutmognad

Minprostin
Cytotec

Specialiserad vård

Värkstimulerande

Oxytocin Pilum

Specialiserad vård

Blödning vid förlossning och abort

I första hand

Oxytocin Pilum

I andra hand

Prostinfenem
Methergin

Specialiserad vård

Medicinsk abort

Mifegyne
Cytotec

Specialiserad vård

Inkomplett missfall

Cytotec

Specialiserad vård

Fertilitetsbehandling

Hälsosamma levnadsvanor
•    Rökning försämrar fertiliteten hos både kvinnor och män.
•    Undervikt och kraftig övervikt försämrar fertiliteten.

Peroral ovulationsstimulering

Letrozol ...

Ovalutionsstimulering med gonadotropiner

Menopur

Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering

Nedreglering av gonadotropiner

Synarel, Synarela

nässpray

Gonadotropinantagonist

Fyremadel, Orgalutran

inj

Lutealfasstöd

Lutinus

vaginaltablett