Tillbaka

liraglutid
Victoza

2018-12-12 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Behandling av patienter med typ 2-diabetes med övervikt och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin, SU-preparat eller insulin.

Som tillägg till metformin vid manifest kardiovaskulär sjukdom och otillfredsställande metabol kontroll hos patienter med typ 2-diabetes.

Förbehåll / Kommentar

Till patienter med övervikt och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin eller som tillägg till metformin vid
manifest kardiovaskulär sjukdom och otillfredsställande metabol kontroll. Vid övervikt och diabetes ska effekten av liraglutid utvärderas efter 3 månader och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med ≥10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5 procent.

Begränsad subvention, TLV. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.

GLP-1-agonisten liraglutid tillhör gruppen inkretinläkemedel. Det finns alltmer långtidsdata om fördelar och risker för de flesta av de använda läkemedlen. GLP-1-agonister rekommenderas inte till patienter med tidigare genomgången pankreatit, då användning av GLP-1-agonister har associerats med en risk för att utveckla akut pankreatit. En eventuellt ökad risk för pankreascancer har misstänkts, huvudsakligen baserat på djurdata samt på enstaka registerstudier. Det finns idag inga data som övertygande visat ett sådant samband hos människa [12].

Numera finns för alla inkretinläkemedel en varning i Fass för akut pankreatit (spontanrapporterad biverkan). Det har även framkommit att liraglutid och exenatid har en liten hjärtfrekvenshöjande effekt av oklar betydelse  [7,13]. 

I de nationella riktlinjerna för diabetesvård har GLP-1-agonisten liraglutid vid manifest hjärtkärlsjukdom fått en relativt hög prioritet (Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlssjukdom GLP-1-agonisten liraglutid eller SGLT-2-hämmaren empagliflozin; prioritet 3 av 10, där 1 är högsta prioritet), medan GLP-1-agonister annars fått en måttlig till låg prioritet (Hälso- och sjukvården kan  erbjuda personer med typ 2-diabetes behandling med GLP-1-agonister, DPP-4-hämmare eller SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin (prioritet 5), respektive erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-agonister, DPP-4-hämmare eller SGLT-2-hämmare som monoterapi (prioritet 7) [2]).

Ingen dosjustering krävs vid behandling av patienter med lätt, måttlig eller svår nedsättning av njurfunktionen. Ges ej till patienter med terminal njursvikt (eGFR ml/minut <15) då erfarenhet saknas.

Liraglutid bedöms inte ha någon miljöpåverkan. 

Motivering

Andrahandsalternativ med särskilda förbehåll. Till patienter med övervikt och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin. Kan även ges som tillägg till metformin vid manifest kardiovaskulär sjukdom.

Liraglutid sänker HbA1c ca 10 mmol/mol med liten risk för hypoglykemi [7]. I en direkt jämförelse mellan liraglutid och exenatid i veckoinjektion sänktes HbA1c och vikt signifikant mer med liraglutid [8], och därtill även midjeomfång [9]. I en översiktsartikel med jämförande data mellan olika GLP-1-agonister konstateras att liraglutid tycks ge den bästa effekten på HbA1c och vikten, och därmed ha fördelar jämfört med övriga medel inom gruppen [10].

GLP-1-agonister kan hos vissa överviktiga patienter vara ett alternativ till insulin framförallt hos de som har haft negativa erfarenheter av insulin vad gäller viktuppgång.

För liraglutid finns nu också en studie (LEADER-studien) av kardiovaskulära utfall som visar att liraglutid inte ökar risken för hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död, utan tvärtom har en viss gynnsam effekt [11]. De primära kombinerade händelserna (hjärtkärldöd, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke) inträffade hos 13.0 % av patienterna i liraglutidgruppen mot 14,9 % i placebogruppen, en minskning med 1,9 % över 3,8 år. Förekomsten av biverkningar, framför allt gastrointestinala, var låg. Generellt synes LEADER-studien bekräfta liraglutids roll inom diabetesbehandling och försvara dess plats på Kloka Listan som rekommenderad GLP-1-agonist.

Det finns två fördelar med GLP-1-agonister jämfört med insulin och sulfonylurea bortsett från förbättring av metabol kontroll:        
1)  Hypoglykemi förekommer mindre ofta och då oftast i kombination med insulin eller sulfonylurea,
2)  GLP-1-agonister kan ge viktminskning på några kilo, men stora individuella variationer kan föreligga. 


Utredningsmaterial och referenser

  1. Elashoff M, Matveyenko AV, Gier B,. et al. Pancreatitis, Pancreatic, and Thyroid Cancer with Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies. Gastroenterology 2011;141:150-6. PubMedFulltext
  2. CHMP Article 5(3) opinion Assesssment report for GLP-1 based therapies. 25 July 2013. EMA
  3. Giorda CB,  Picariello R, Nada E, Tartaglino B, Marafetti  L, Costa G, et al. Incretin therapies and risk of hospital admission for acute pancreatitis in an unselected population of European patients with type 2 diabetes: a case-control study, Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:111-5. PubMed
  4. Li L, Shen J, Bala MM, Busse JW,  Ebrahim S, Vandvik PO, et al. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies, BMJ 2014;348:g2366. PubMed
  5. Monami M, Dicembrini I, Nardini C, Fiordelli  I, Mannucci E. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and pancreatitis: a meta-analysis of randomized clinical trials, Diabetes Res Clin Pract 2014;103:269-275. PubMed
  6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2017. Socialstyrelsen
  7. Pratley RE, Nauck M, Bailey T, Montanya E, Cuddihy R, Filetti S et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet 2010;375:1447-56. PubMedFulltext
  8. Buse JB, Nauck M, Forst T et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (Duration-6): a randomised open-label study. Lancet 2013 Jan 12;381(9861):117-24. PubMed
  9. Sun F, Wu S, Guo S, Yu K, Yang Z, Li L, et al. Effect of GLP-1 receptor agonists on waist circumference among type 2 diabetes patients: a systematic review and network meta-analysis, Endocrine 2014. PubMed
  10. Trujillo JM, Nuffer W, Ellis SL. GLP-1 receptor agonists: a review of head-to-head clinical studies. Ther Adv Endocrinol Metab 2015;6;19-28. PubMed
  11. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-32 PubMed
  12. Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;4:29-48. Läkemedelsverket
  13. Buse JB, Bergenstal RM, Glass LC, Heilmann CR, Lewis MS, Kwan AY et al. Use of Twice-Daily Exenatide in Basal Insulin-Treated Patients with Type 2 Diabetes.  Ann Intern Med. 2011;154:103-12. PubMedFulltext

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar