Tillbaka

denosumab
Prolia

2017-12-14 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Behandling av postmenopausala kvinnor, och av män, med osteoporos och hög frakturrisk där behandling med alendronsyra eller zoledronsyra inte bedöms som lämplig.

Förbehåll / Kommentar

Denosumab (Prolia, inj 60 mg) kan vara lämpligt för patienter med indikation för osteoporosspecifik behandling men som har intolerans för bisfosfonater eller har GFR <35 ml/min eller har ett nedsatt allmäntillstånd där en eventuell influensalik reaktion efter tillförsel av zoledronsyra bedöms som medicinskt riskabel. Denosumab har inte indikation för behandling av kortisoninducerad osteoporos. Vid utsättning av denosumab minskar bentätheten snabbt i jämförelse med bisfosfonater som ackumuleras i skelettet med viss kvarstående effekt. Vid ställningstagande till utsättning av denosumab bör patienter med kvarstående hög frakturriskantingen börja med bisfosfonatbehandling
6 månader efter sista dos denosumab, alternativt behålla denosumab som tillsvidarebehandling. Hos lågriskpatienter utan kvarstående indikation för frakturförebyggande läkemedelsbehandling kan denosumab sättas ut utan direkt påföljande behandling med bisfosfonater [1].

Nytta:
Behandlingseffekten motsvarar den hos intravenösa bisfosfonater [2], det vill säga en riskminskning för kotkompressioner med cirka 70%, för höftfrakturer med 40% och risken för övriga frakturer minskar med 20% [3].

Risk:
Behandlingseffekter och säkerhetsdata finns publicerade för upp till 10 års behandling med denosumab [4].
Osteonekros i käkbenet kan förekomma som en ovanlig biverkan med en uppskattad frekvens liknande den som visats för bisfosfonater, mellan 4–20 fall per 10 000 behandlade [5]. Atypiska femurfrakturer har också rapporterats under behandling med denosumab men frekvensen förefaller vara lägre än vid behandling med bisfosfonater [6]. Publicerade metaanalyser talar för ökad risk för hypokalcemi hos patienter med mycket nedsatt njurfunktion vilket innebär att för patienter med CKD 4-5 rekommenderas omhändertagande på mottagning med specialistkunskaper inom osteoporos.

Subventioneras endast vid behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor och hos män som löper ökad risk för frakturer och där behandling med alendronsyra inte är lämplig, samt behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för frakturer. 

Denosumab bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Motivering

Denosumab är en antikropp mot RANK-ligand och ger upphov till resorptionshämning, ökad bentäthet och minskad risk för osteoporosrelaterade frakturer. I registreringsstudien (Freedom) inkluderades kvinnor mellan 60–90 år med osteoporos, 74% var äldre än 70 år, 31% var 75 år eller äldre.

Denosumab (Prolia) ges som subkutan injektion 2 gånger per år. Preparatet registrerades 2010 och effekten på frakturrisk är jämförbar med effekten av behandling med zoledronsyra. Kortsiktiga biverkningar är lindriga. Publicerade data med frakturutfall efter upp till tio års behandling finns.

Denosumab kan således vara ett värdefullt alternativ vid kontraindikation för eller biverkningar vid bisfosfonatbehandling.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, Aubry-Rozier B, Eriksen EF, Guañabens N, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone 2017;105:11–7. PubMed
  2. Miller PD, Pannacciulli N, Brown JP, Czerwinski E, Nedergaard BS, Bolognese MA, et al. Denosumab or Zoledronic Acid in Postmenopausal Women With Osteoporosis Previously Treated With Oral Bisphosphonates. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Aug;101(8):3163–70. PubMed
  3. Beaudoin C, Jean S, Bessette L, Ste-Marie L-G, Moore L, Brown JP. Denosumab compared to other treatments to prevent or treat osteoporosis in individuals at risk of fracture: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2016;27(9):2835–44. PubMed
  4. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, Brown JP, Chapurlat R, Cummings SR, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:513–23. PubMed
  5. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65. PubMed
  6. Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E et al. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2012;27:694-701. PubMed

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar