Tillbaka

alendronat
Alendronat … Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett

2017-12-14 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

Kvarstår

Indikation

Behandling av postmenopausal osteoporos. Alendronat minskar risken för kot-  höft- och perifera frakturer. Alendronat kan även användas för behandling av manlig osteoporos samt profylax mot kortikosteroidinducerad osteoporos.

Förbehåll / Kommentar

Rekommenderas i kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Andra orsaker till benmetabol sjukdom ska ha uteslutits eller behandlats.

Nytta:                                                                                                                                                                                        NNT för en radiologisk kotfraktur varierar i behandlingsstudier mellan 15, efter 3 års behandling av osteoporotiska kvinnor med kotfraktur vid studiestart (1), till 64 efter 4 års behandling av kvinnor med enbart låg bentäthet (2). Ytterligare frakturreducerande effekt är inte dokumenterad vid behandlingstider över fem år med bisfosfonater. En Cochrane review från 2008 visade att behandling med alendronat under tre år av postmenopausala kvinnor med primär osteoporos, gav en relativ riskreduktion (RRR) för kotfrakturer med 45% både vid primär- och sekundärprevention (3). NNT för kotfraktur för sekundärprevention var 17 medan NNT för primärprevention var 100. För övriga frakturtyper var effekten signifikant endast vid sekundärprevention. RRR för sekundär prevention av höftfrakturer var 53% och NNT 22–500 beroende på riskgrupp. RRR för alla icke-vertebrala frakturer räknade tillsammans var 16% och NNT 50. En långtidsstudie där postmenopausala kvinnor med osteoporos behandlades med alendronat i 5 år och därefter randomiserades till utsättning eller fortsatt behandling visade att behandlingseffekten kvarstod upp till 5 år efter utsättning förutom en långsamt ökande incidens av kliniska kotkompressioner (4). Slutsatsen blev att för de flesta patienter kvarstår behandlingseffekten flerårigt efter 5 års alendronatbehandling men det finns behov av observans av de patienter som har särskilt hög risk för kotkompressioner. Vid behandling med systemiska kortikosteroider har alendronat visats kunna minska risken för såväl förlust av benmassa som för kotkompressioner (5).

Risk:
Beakta kontraindikationer. Ett antal fall av erosiv esofagit finns rapporterade orsakade av att tabletten fastnat i esofagus. Behandlingen är kontraindicerad vid esofagusförändring som kan fördröja passagen. Instruktionen för tablettintag måste följas. Alendronat veckotablett tas fastande med enbart vanligt kranvatten i upprätt kroppsläge. Observera att kalcium bör ges först ett par timmar senare. Samtidigt intag av all typ av föda, särskilt kalciumrik sådan, hämmar biotillgängligheten signifikant. Alendronat ska inte ges till patienter med problem att följa föreskrifterna för intag. Ska inte heller ges till barn då dokumentation saknas. Med avseende på den låga absorptionen samt strikta regler för hur läkemedlet administreras och risken för nedsatt sväljningsförmåga, är veckotablett oftast inte ett bra alternativ för de allra äldsta. I dessa fall rekommenderas istället zoledronsyra eller denosumab.

Förekomst av subtrokantär femurfraktur och andra atypiska frakturer har beskrivits efter behandling med bisfosfonat. Risken är mycket låg och har varierat mellan
3,2–50/100 000 patientår (6). Risken förefaller att öka med behandlingslängden. I en nyligen publicerad registerstudie från Danmark där man inkluderat knappt 62 000 män och kvinnor som behandlats med alendronat under längre tid kunde man inte se någon signifikant ökad risk för atypiska femurfrakturer i form av femurskaftfrakturer hos dem som behandlats i över 10 år (7). NNH (number needed to harm) var 1449 för en femurskaftfraktur hos de som behandlades 10 år i jämförelse med de som avslutade efter 5 år. Femurskaftfrakturer i register är i de flesta fall traumatiska och man beräknar att cirka 3% av dessa är ”äkta” atypiska frakturer. Number needed to treat för att undvika en höftfraktur var 38 hos samma behandlingsgrupp. Studien visade alltså på en mycket positiv nyttoeffekt i förhållande till biverkningsrisken med förhållandet NNT/NNH 1/38. Således är det 38 gånger större chans att med behandling med alendronat förhindra en vanlig höftfraktur än att orsaka en femurskaftfraktur (8).
Osteonekros i käkben finns rapporterat som en ovanlig biverkan vid behandling av osteoporos med perorala bisfosfonater. Incidensen har i olika studier varit mellan 1–69/100 000 patientår (9). Försiktighet vid större tandingrepp involverande käkbenet inklusive planerade tandextraktioner är därför befogad. 

Periodisk behandling:
Kännedom om ovanstående ovanliga biverkningar samt det faktum att bisfosfonater ackumuleras i skelettet och har visat sig ha biotillgänglighet och behandlingseffekt under många år efter utsättande har lett till rekommendationen att göra ett behandlingsuppehåll efter 3–5 års behandling. Dock rekommenderas längre behandlingstider; 5 års behandling till de flesta patienter med hög frakturrisk och upp till 10 års behandling till de med mycket hög frakturrisk.  Detta enligt en nyligen publicerad litteraturgenomgång från det amerikanska osteoporossällskapet där man beaktat risk för ovanliga biverkningar och behandlingsnytta (10).

Övriga kommentarer:
Generisk substitution tillämpas vid expedition på recept.
Alendronat är miljöklassificerat. Risken avseende toxisk risk för vattenlevande organismer vid nuvarande användning anses försumbar.


Motivering

Påvisad god frakturreducerande effekt framförallt på kotfrakturer. Kostnadseffektiv behandling enligt SBU.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet Lond Engl. 1996 Dec 7;348(9041):1535–41. PubMed
  2. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner TA, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA. 1998 Dec 23;280(24):2077–82.  PubMed
  3. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001155. PubMed
  4. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006 Dec 27;296(24):2927-38. PubMed
  5. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum. 2001 Jan;44(1):202-11. PubMed
  6. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1). PubMed
  7. Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D, Eastell R. Risk of hip, subtrochanteric, and femoral shaft fractures among mid and long term users of alendronate: nationwide cohort and nested case-control study. BMJ. 2016 Jun 28;353:i3365.
  8. Silverman S, Abrahamsen B, editors. The Duration and Safety of Osteoporosis Treatment [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2016 [cited 2016 Oct 6].  
  9. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O'Ryan F et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):3-23. PubMed
  10. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16–35. PubMed

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar