Glöm inte opportunistisk screening av förmaksflimmer med
åtminstone pulspalpation, särskilt hos äldre patienter. Strokerisken
är hög även vid asymtomatiskt förmaksflimmer.
Läs mer »
Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni och obstruktiv sömnapné.
Frekvensreglering
God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering.
I första hand
Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF
Metoprolol …, Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC
I andra hand - vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av
Specialiserad vård
Rytmreglering
Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.
ANTIARYTMIKA
I första hand
* Bör vanligen kombineras med betablockerare
.
.
.
I andra hand - vid strukturell hjärtsjukdom
Amiodaron och dronedaron interagerar med antikoagulantia.
Tromboemboliprofylax
Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder.
Försök att åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID), SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.
Perorala antikoagulantia
Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken. Man ska ha samma respekt för nya orala antikoagulantia (NOAK) som för warfarin. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.
Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.
Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och mot dabigatran finns en specifik antidot (idarucizumab). För samtliga NOAK finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer.
ASA rekommenderas inte på indikationen förmaksflimmer eftersom det ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke, utan att vara säkrare.
För mer detaljerad information se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia, Janusinfo.
Vid nyinsättning rekommenderas:
I första hand
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE
Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min.
I andra hand
DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE
Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns (idarucizumab).
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
Waran
innehåller blått färgämne, indigokarmin
Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.
Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.
PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.
Se även:
Information till förskrivare om självtestning och egenvård
vid behandling med warfarin, Janusinfo.
Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Janusinfo.
Broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi finns på Janusinfo och kan beställas via e-post medicinsk.fortbildning.hsf@sll.se.
