Tillbaka

empagliflozin
Jardiance

2017-12-14 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

Upptas

Indikation

Som tillägg till metformin vid manifest kardiovaskulär sjukdom och otillfredsställande metabol kontroll hos patienter med diabetes mellitus typ 2.

Förbehåll / Kommentar

Som tillägg till metformin vid manifest kardiovaskulär sjukdom och otillfredsställande metabol kontroll hos patienter med diabetes mellitus typ 2.

Empagliflozin är en SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)), som tas peroralt en gång dagligen. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, måttlig sänkning av HbA1c och en begränsad minskning av vikt och blodtryck [1]. SGLT2-hämmare är en klass av läkemedel avsedda för behandling av typ 2-diabetes.

Effekten är beroende av dos och njurfunktion. Vid kreatininclearance under 60 ml/min har empagliflozin sämre effekt på HbA1c och insättning av läkemedlet rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance under 60 ml/min.

Empagliflozin finns i styrkorna 10 mg och 25 mg. Ingen påtaglig skillnad i effekt har observerats av 25 mg vs 10 mg och därför rekommenderas endast styrkan 10 mg. Empagliflozin rekommenderas som tillägg till metformin endast till patienter med manifest kardiovaskulär sjukdom och diabetes mellitus typ 2.

Empagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma även vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [2]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

Enligt en översikt ökade SGLT2-hämmare risken för urinvägsinfektioner (oddskvot 1,34) och för genitala infektioner (oddskvot 3,50) [1]. Det har noterats en obalans med fler fall av blåscancer och bröstcancer för dapagliflozin (en annan SGLT2-hämmare) även om inga slutsatser kan dras av detta. FDA har varnat för frakturrisk med kanagliflozin (ytterligare en annan SGLT2-hämmare) där en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [3]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av dapagliflozin, empagliflozin och kanagliflozin [4]. Därtill har amerikanska tillsynsmyndigheten FDA utfärdat en varning för njurskada vid användning av dapagliflozin och kanagliflozin [8].

Begränsning av subvention: Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Empagliflozin är miljöklassificerat.

Motivering

Efter en ny översyn av de nationella riktlinjerna för diabetesvård presenterade Socialstyrelsen 2017 nya uppdaterade rekommendationer för glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes. Enligt Socialstyrelsen är SGLT2-hämmaren empagliflozin ett behandlingsalternativ som bör erbjudas personer med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlsjukdom (prioriteringsklass 3; hög prioritet) då empagliflozin kan minska risken för kardiovaskulär död hos denna specifika patientgrupp [5]. Hos dessa patienter kan empagliflozin även minska uppkomst och progress av diabetesnefropati [6].

I Empa-reg-studien, en pivotal studie, randomiserades 7020 patienter med typ 2-diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom  till behandling med empagliflozin i dosen 10 mg, 25 mg eller placebo som tillägg till standardbehandling [7]. Primärt utfall var hjärt-kärldöd, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke; efter 3 års uppföljning var hazard ratio 0,86. Risken för hjärt-kärldöd minskade med 38%, från 5,9% till 3,7% och för död oavsett orsak med 32%, från 8,3% till 5,7%. Vad gäller biverkningar sågs en ökad risk för underlivsinfektioner vilket är känt sedan tidigare, däremot sågs ingen ökad risk för hypoglykemi eller fraktur.

Progress av njursjukdom har nu även analyserats  på samma material som i Empa-reg-studien (7 020 patienter med typ 2-diabetes och känd kardiovaskulär sjukdom). I empagliflozingruppen sågs en minskning avseende uppkomst och progress av diabetesnefropati [6].

Empagliflozin var det första blodsockersänkande medlet vid sidan av metformin som visats minska risken för hjärt-kärldöd men det finns fortfarande frågetecken vad gäller flera säkerhetsaspekter kring SGLT2-hämmare samt om effekter och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan olika SGLT2-hämmare. 


Utredningsmaterial och referenser

  1. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed
  2. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10
  3. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 September 2015. 
  4. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2017 Socialstyrelsen
  6. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M et al; Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-34. PubMed
  7. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1504720. September 17, 2015. PubMed
  8. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens kidney warnings for diabetes medicines canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin (Farxiga, Xigduo XR) 14 juni2016
 

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar