Tillbaka

saxagliptin
Onglyza

2017-12-14 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

UpptasEj

Indikation

Behandling av diabetes mellitus typ 2

Förbehåll / Kommentar

DPP-4-hämmare tillhör gruppen inkretinläkemedel. Bland DPP-4-hämmare finns  sitagliptin, linagliptin, vildagliptin och alogliptin förutom saxagliptin. Långtidsdata om fördelar och risker är inte helt klarlagda, även om non-inferioritetsstudier finns för sitagliptin, saxagliptin och alogliptin (alogliptin tillhandahålls inte i Sverige för närvarande).

DPP-4-hämmarna sänker HbA1c cirka 6-7 mmol/mol [1] och vid head-to-head-jämförelse mot sulfonylureapreparat har de en något sämre effekt, 0,105 %-enheter [2], liksom vid head-to-head-jämförelse mot GLP-1-agonister, 0,41 %-enheter [3]. Därtill är viktdifferensen jämfört med GLP-1-agonister 1,55 kg till de senares fördel [3].

De i Sverige godkända DPP-4-hämmarna har en likartad glukossänkande effekt. Vid monoterapi sjunker HbA1c i snitt cirka 6 mmol/mol jämfört med placebo. DPP-4-hämmare är att betrakta som viktneutrala och kan även användas vid nedsatt njurfunktion [5]. DPP-4-hämmare tolereras generellt väl och risken för hypoglykemi är liten.

DPP-4-hämmare rekommenderas inte till patienter med tidigare genomgången pankreatit då det finns ett misstänkt samband, dock med oklar mekanism, mellan behandling med DPP-4-hämmare och uppkomst av pankreatit. Det finns idag dock inga belägg för någon ökad risk för pankreascancer hos människa [14]. Därtill har amerikanska FDA varnat för flera fall av svåra artralgier i samband med behandling med DPP-4-hämmare, då man totalt identifierat 33 fall mellan 2006 och 2013 [10]. Denna biverkan är således sällsynt, men att FDA reagerat innebär ett observandum, och biverkan anses vara en klasseffekt och gäller alla DPP-4-hämmare.

Motivering

DPP-4-hämmarna har en sämre blodglukossänkande effekt än GLP-1-agonisterna och saknar dessas viktminskande effekt [3].

Metaanalys har visat att DPP-4-hämmares blodsockersänkande effekt är sämre än med metformin, sulfonylurea och liraglutid, varför saxagliptin inte tas upp på Kloka Listan. I de nationella riktlinjerna för diabetesvård fick DPP-4-hämmarna generellt en relativt låg prioritet, d.v.s. att hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes behandling med GLP-1-agonister, DPP-4-hämmare eller SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin (prioritet 5 av 10 där 10 är lägst prioritet); och erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-agonister, DPP-4-hämmare eller SGLT-2-hämmare som monoterapi (prioritet 7) [12]. I Läkemedelsverkets rekommendationer anges att saxagliptin bör undvikas vid manifest hjärtsvikt [14]

Långtidsdata om fördelar och risker är ännu inte helt klarlagda. En studie publicerad 2013, kunde ej visa att saxagliptin vare sig reducerade eller ökade risk för kardiovaskulära utfallsmått. Dock behövde signifikant fler patienter sjukvård på grund av hjärtsvikt (3,5 % vs 2,8 % [11]. I en senare studie, The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 53 trial (SAVOR TIMI 53), där det primära utfallsmåttet var sammansatt av hjärtkärl-död, hjärtinfarkt och ischemiskt stroke, uppdelat för olika mått på HbA1c (<7,0%, 7,0-7,9%, 8,0-8,9% och ≥9,0%), sågs ingen ökad hjärtkärlrisk [13].


Utredningsmaterial och referenser

  1. Aroda VR, Henry RR, Han J, Huang W, DeYoung MB, Darsow T et al. Efficacy of GLP-1 receptor agonists and DPP4 inhibitors: metaanalysis and systematic review. Clinical Therapeutics 2012; 34 (6): 1247-58. PubMed
  2. Zhang Y, Hong J, Chi J, Gu W, Ning G, Wang W.Head-to-head comparison of dipeptidyl peptidase-IV inhibitors and sulfonylureas - a meta-analysis from randomized clinical trials. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30:241-56. doi: 10.1002/dmrr.2482. PubMedFulltext
  3. Wang T, Gou Z, Wang F, Ma M, Zhai SD. Comparison of GLP-1 analogues versus sitagliptin in the management of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of head-to-head studies. PLoS One. 2014;9(8):e103798. doi: 10.1371/journal.pone.0103798. PubMedFulltext
  4. Anderson SL, Trujillo MJ. Association of Pancreatitis with Glucagon-Like Peptide-1 Agonist Use. Ann Pharmacother. 2010;44:904-9 PubMed
  5. Elashoff M, Matveyenko AV, Gier B,. et al. Pancreatitis, Pancreatic, and Thyroid Cancer with Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies. Gastroenterology 2011;141:150-6. PubMedFulltext
  6. Drucker DJ, Sherman SI, Gorelick FS et al. Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes:Evaluation of the Risks and Benefits. Diabetes Care 2010;33: 428-33. PubMedFulltext
  7. European Medicines Agency. Review under Article 5(3) of Regulation (EC) No 726/2004. Assessment report for GLP-1 based therapies. 25 July 2013. Ema
  8. Giorda CB, Picariello R, Nada E, Tartaglino B, Marafetti L, Costa G et al. Incretin therapies and risk of hospital admission for acute pancreatitis in an unselected population of European patients with type 2 diabetes: a case-control study, Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:111-15. PubMed
  9. Li L, Shen J, Bala MM, Busse JW, Ebrahim S, Vandvik PO et al. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies, BMJ 2014;348:g2366. PubMedFulltext
  10. DPP-4 Inhibitors Linked to Severe Joint Pain, FDA WarnsMedPage Today
  11. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B et al. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-1326 PubMed
  12. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2017. Socialstyrelsen 
  13. Cavender MA, Scirica BM, Raz I, Steg PG, McGuire DK, Leiter LA et al. Cardiovascular Outcomes of Patients in SAVOR-TIMI 53 by Baseline Hemoglobin A1c. Am J Med. 2016;129:340 e1-8. PubMed
  14. Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;4:29-48. Läkemedelsverket

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar