Tillbaka

dapagliflozin
Forxiga

2017-12-14 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

UpptasEj

Indikation

Behandling av diabetes mellitus typ 2.

Förbehåll / Kommentar

SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (Sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)), är en klass av läkemedel avsedda för behandling av typ 2 diabetes. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, måttlig sänkning av HbA1c och en begränsad minskning av vikt och blodtryck.

Dapagliflozin är en SGLT2-hämmare  som tas peroralt en gång dagligen. Effekten är beroende av dos och njurfunktion. Vid kreatininclearance under 60 ml/min har dapagliflozin sämre effekt på HbA1c och insättning av läkemedlet rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance under 60 ml/min [1].

Dapagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [3]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

Enligt en översikt ökade SGLT2-hämmare risken för urinvägsinfektioner (oddskvot 1,34) och för genitala infektioner (oddskvot 3,50) [6]. Det har noterats en obalans med fler fall av blåscancer och bröstcancer för dapagliflozin även om inga slutsatser kan dras av detta. Därtill har amerikanska tillsynsmyndigheten FDA utfärdat en varning för njurskada vid användning av dapagliflozin och kanagliflozin (en annan SGLT2-hämmare) [4]. FDA har varnat för frakturrisk med kanagliflozin där en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [7]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av dapagliflozin, empagliflozin och kanagliflozin [8].

Motivering

Långtidsdata om fördelar och risker med dapagliflozin är ännu inte fullständigt klarlagda. En långtidsstudie pågår, DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on CardiovascuLAR Events). I en meta-analys av RCT-studier för SGLT2-hämmare sågs generellt en minskad mortalitetsrisk, vilket klart sammanhängde med EMPA-reg-studien av empagliflozin, medan dapagliflozin hade en icke-signifikant ökad risk [2]. En sämre dokumentation avseende hjärtkärlrisk jämfört med empagliflozin gör att dapagliflozin inte tas upp i Kloka Listan.

Generellt har behandling med SGLT2-hämmare andra än empagliflozin fått en relativt låg prioritering i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (som tillägg till metformin 5, och som monoterapi 7 av 10 möjliga, där 1 är högsta och 10 lägsta prioritering) [5]. 

Enligt Socialstyrelsen är SGLT2-hämmaren empagliflozin ett av behandlingsalternativen (det andra är liraglutid) som bör erbjudas personer med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlsjukdom (prioriteringsklass 3; hög prioritet) då empagliflozin kan minska risken för kardiovaskulär död hos denna specifika patientgrupp [5].




Utredningsmaterial och referenser

  1. Janusinfo. Dapagliflozin (Forxiga) för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2. Granskning av nya läkemedel 2013.
  2. Saad M, Mahmoud AN, Elgendy IY, Abuzaid A, Barakat AF, Elgendy AY, et al. Cardiovascular outcomes with sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with type II diabetes mellitus: A meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Int J Cardiol. 2017;228:352-8. Pubmed
  3. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10
  4. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens kidney warnings for diabetes medicines canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin (Farxiga, Xigduo XR)
    6/14/2016EMA.
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2017. Socialstyrelsen
  6. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed
  7. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density.  10 Sept 2015
  8. The European Medicines Agency (EMA). News and events. SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information EMA

 

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar