Tillbaka

duloxetin
Duloxetin ..., Aritavi, Cymbalta

Expertråd geriatriska sjukdomar

Beslut

Upptas

Indikation

Neuropatisk smärta

Förbehåll / Kommentar

Lämplig startdos av duloxetin är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Beakta särskilt risken för illamående, somnolens, blödning, samt påverkan på blodtrycket.
Duloxetin kan öka nivåerna av läkemedel som huvudsakligen metaboliseras av CYP2D6, tex antidepressiva, antipsykotika och betablockare.

Begränsad subvention. Subventioneras endast för patienter med depression eller generaliserat ångestsyndrom som inte nått behandlingsmålet med minst två andra antidepressiva läkemedel, varav det ena bör vara generiskt venlafaxin om inte särskilda skäl talar mot det. Läkemedlet subventioneras också vid behandling av smärtsam diabetesneuropati.

Generisk substitution tillämpas vid expedition på recept.

Duloxetin är miljöklassificerat. 

Motivering

Ett antal läkemedel har studerats vid neuropatisk smärta, däribland amitriptylin, gabapentin och duloxetin (1). NNT för smärtlindring, ofta mätt som 50% smärtreduktion i studier 4-12 veckor, är relativt likvärdiga mellan substanserna, ca 3-6 i studier av smärtsam diabetesneuropati (1-4).

NNT för avbrytande av studien på grund av biverkningar (=NNH) för duloxetin, amitriptylin och gabapentin har i metaanalyser rapporterats vara 18 (1,5), 28 (1), respektive 30 (4).

En öppen randomiserad studie (medelålder 60 år) sponsrad av tillverkaren av duloxetin, jämförde duloxetin och gabapentin vid smärtsam diabetsneuropati. Studien visade att duloxetin hade högre förekomst av biverkningar såsom illamående, insomnia och minskad aptit, medan gabapentin hade högre förekomst av perifera ödem (6). För den äldre patienten med många diagnoser och många läkemedel, och med ökad känslighet för läkemedelsbiverkningar, är det viktigt att kunna anpassa behandlingen.

Duloxetin kan vara ett alternativ för patienter som inte tolererar eller inte är aktuella för amitriptylin eller gabapentin. Ålder tycks inte vara en tydlig prediktor för effekt av duloxetin. En subgruppsanalys från en randomiserad dubbelblind klinisk prövning av 804 patienter med smärtsam diabetesneuropati som jämförde 60mg duloxetin vs. 300 mg pregabalin dagligen, visade ingen skillnad i respons mellan individer <65 jämfört med 65+ (n=156) år (5). Lämplig startdos av duloxetin är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre.


Utredningsmaterial och referenser

  1. Snyder MJ. Et al. Treating Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: An Update.
    Am Fam Physician. 2016 Aug 1;94(3):227-34.PubMed
  2. Lunn MPT, Hughes RAC, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. CochraneDatabaseof SystematicReviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD007115. DOI: 10.1002/14651858.CD007115.pub3.PubMed
  3. Marchettini P. et al. Are there different predictors of analgesic response between antidepressants and anticonvulsants in painful diabetic neuropathy? Eur J Pain. 2016 Mar;20(3):472-82. doi: 10.1002/ejp.763. Epub 2015 Aug 27.PubMed
  4. SaartoT, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. CochraneDatabaseof SystematicReviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI: 10.1002/14651858.CD005454.pub2.PubMed
  5. Wiffen PJ,Derry S, Bell RF, Rice ASC, Tölle TR, Phillips T, Moore RA. Gabapentinfor chronic neuropathic painin adults. CochraneDatabaseof SystematicReviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD007938. DOI: 10.1002/14651858.CD007938.pub4.PubMed
  6. Irving G. et al. Comparative safety and tolerability of duloxetine vs. pregabalin vs. Duloxetine plus gabapentin in patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Int J Clin Pract. 2014 Sep;68(9):1130-40. doi: 10.1111/ijcp.12452. Epub 2014 May 18.PubMed

     

Bedömning utförd av

Expertrådet för geriatriska sjukdomar