Neurologi

.

.


Hälsosamma levnadsvanor

Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder förbåde primär- och sekundärprevention av TIA/stroke:

•   Inte röka. Erbjud stödjande insats för dem som röker. Se
    Nikotinberoende i avsnittet Psykiatri.
•   Undvik överkonsumtion av alkohol. Erbjud rådgivande samtal vid riskbruk.
•   Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; se Viss eller FYSS.

Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter.

Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Se även Rekommendationer om strokeprofylax med warfarin eller nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer, Janusinfo.

Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare behandling, t.ex. trombolys och/eller trombektomi, desto bättre prognos. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast.

Specialiserad vård

Trombolys vid ischemisk stroke

Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar
efter symtomdebut och om villkoren för trombolys är uppfyllda.

Actilyse

Specialiserad vård

Akut antitrombotisk behandling

Trombyl

300 - 500 mg som laddningsdos

Om trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra ges snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter trombolys ska acetylsalicylsyra ges först efter att intracerebral blödning uteslutits radiologiskt 24 h efter trombolysen. Om administrering per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.

Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra och klopidogrel under en begränsad tid (21 dagar) i akutskedet till patienter med etablerad arteriosklerotisk sjukdom har viss dokumentation.

Se även Dubbel trombocythämning vid TIA/ischemisk stroke, Janusinfo.

Specialiserad vård

.

Akut behandling vid intracerebral blödning och antitrombotisk behandling

Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid
intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert
rekommenderas. Reversering av antikoagulantia används ofta. Warfarineffekt
kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin,
dabigatran med antidot. Protrombinkomplexkoncentrat används också i
vissa fall med allvarlig blödning hos patienter som behandlas med faktor-
Xa-hämmare.

Hemostatiskt verkande läkemedel, se avsnittet Hjärta och kärl.

Se även Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K
(AVK)-läkemedel
, Läkemedelsverket.

Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se Orala
antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
, Janusinfo.

Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga kardiovaskulär sjukdom. Läs mer »

Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan förmaksflimmer

Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke/TIA. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.

Hypertoni, se avsnittet Hjärta och kärl.
Lipidsänkande behandling, se avsnittet Hjärta och kärl.

Trombocythämning

Kombinera

Trombyl

75 mg x 1

+

Dipyridamol …, Persantin Depot

200 mg x 2

Alternativt monoterapi

Clopidogrel …, Cloriocard Grepid
Plavix

75 mg x 1

Acetylsalicylsyra (ASA) med laddningsdos är väldokumenterat som akut profylax vid TIA/ischemisk stroke och bör inledas så snart cerebral blödning uteslutits radiologiskt.

Efter TIA/ischemisk stroke kan ASA i kombination med dipyridamol ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i monoterapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärtinfarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.

Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra och klopidogrel kan vara ett alternativ under en begränsad tid (30 dagar) till patienter med etablerad arteriosklerotisk sjukdom. På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA förutom under begränsad tid.

Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla

Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke/TIA. Antikoagulantia ska alltid övervägas vid kardiell embolikälla. Behandling med statiner, antihypertensiva och trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.

Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID) och omega-3-fettsyror. Hos sköra patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.

Hypertoni, se avsnittet Hjärta och kärl.
Lipidsänkande behandling, se avsnittet Hjärta och kärl.

Antitrombotisk behandling

I första hand

DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE

Eliquis

Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland
aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min.

I andra hand

DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE

Pradaxa

Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Plasmakoncentrationen kan mätas och terapeutiskt intervall är fastställt. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns.

ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL

Waran

innehåller blått färgämne, indigokarmin

Warfarin Orion

Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.

Rekommenderat terapeutiskt intervall vid warfarinbehandling är PK-INR 2,0–3,0. För vissa patienter kan självtestning vara aktuellt.

Se Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin, Janusinfo.

Vid TIA kan antikoagulantia sättas in direkt medan individuell bedömning får göras vid ischemisk stroke. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för antikoagulantia, tvärtom ökar risken för emboliska händelser med stigande ålder.

Se även:
Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin, Viss 

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Janusinfo

Farmakologisk behandling av stroke hos vuxna, Janusinfo.

Broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi finns på Janusinfo och kan beställas via e-post medicinsk.fortbildning@sll.se.

Tromboemboliprofylax, Förmaksflimmer, förmaksfladder, Hypertoni och Lipidsänkande läkemedel i avsnittet Hjärta och kärl.

Sena effekter av stroke

Depression drabbar minst en tredjedel av strokepatienterna, se avsnittet Psykiatri.

Epilepsi drabbar cirka 5 procent av strokepatienterna, se nedan.

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika, i synnerhet kodein eller triptaner. Fysisk aktivitet kan minska migränbesvär. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Kvinnor som har migrän med aura och röker bör inte förskrivas östrogeninnehållande p-piller eftersom risken för stroke ökar kraftigt.

Se även:
Rekommendationer för behandling av migrän, Janusinfo.
Migrän,Viss.

Anfallsbehandling

I första hand

Paracetamol …, Alvedon Pamol
Panodil
Paracut
Bamyl

brustablett

I andra hand - vid otillräcklig effekt

Naproxen …, Alpoxen Pronaxen
Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren

Tillägg mot illamående

Metoklopramid …, Primperan

Specialiserad vård

Ondansetron ..., Zofran Zofron

tablett

I tredje hand - vid otillräcklig effekt

Sumatriptan …

Rekommenderad dos 50 mg

Anfallsförebyggande behandling

Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller
fler behandlingskrävande migränanfall per månad.

I första hand

Metoprolol ..., Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC

 Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.

Specialiserad vård

I andra hand

Topiramat Orion

Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.

Specialiserad vård

Kronisk migrän

Kronisk migrän innebär huvudvärksattacker minst 15 dagar per månad under minst 3 månaders tid varav minst 8 dagar kan karaktäriseras som migrän med eller utan aura. Huvudvärksattackerna ska vara minst 4 h per gång. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter de första tre behandlingarna bör den avslutas.

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika, i synnerhet kodein eller triptaner. Fysisk aktivitet kan minska migränbesvär. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Flickor som har migrän med aura och röker bör inte förskrivas östrogeninnehållande p-piller eftersom risken för stroke ökar kraftigt.

Se även:
Rekommendationer för behandling av migrän, Janusinfo.
Migrän,Viss.

Anfallsbehandling

I första hand

Paracetamol …, Alvedon Pamol
Panodil
Paracut

I andra hand - vid otillräcklig effekt

Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren
Naproxen …, Alpoxen Pronaxen

För barn över 12 år eller som väger >50 kg

Specialiserad vård

Tillägg mot illamående

Ondansetron ..., Zofran Zofron

tablett

I tredje hand - vid otillräcklig effekt

Zomig Nasal

För barn 12-18 år, rekommenderad dos 5 mg

Anfallsförebyggande behandling

I första hand

Propranolol …, Inderal

Doseras 2-3 gånger dagligen

Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.

Specialiserad vård

I andra hand

Topiramat Orion

Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. Dos 0,5–3 mg/kg. Dosen ska inte överskrida 100 mg per dag.

Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se Viss. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.

Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.

Om det först insatta läkemedlet är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något av andrahandsmedlen i monoterapi. Överväg kombinationsbehandling om det andra läkemedlet tolereras väl men har otillräcklig effekt.

Fokala anfall med eller utan generalisering

I första hand

Tegretal Retard, Tegretol Retard

Risk för minskad effekt av p-piller på grund av interaktion med karbamazepin. Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Specialiserad vård

Trileptal

För barn och ungdomar

Specialiserad vård

I andra hand

Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis Lamotrigin Ebb
Levetiracetam Actavis

Generaliserade anfall

I första hand

Ergenyl
Depakine Retard, Ergenyl Retard

För kvinnor som kan tänkas bli gravida bör valproinsyra om möjligt undvikas på grund av hög risk för fosterskador. Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra alternativ bör användas.

Specialiserad vård

I andra hand

Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis Lamotrigin Ebb

Observera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan lamotrigin förvärra myoklonierna.

Akutbehandling utanför sjukhus

Diazepam Desitin, Stesolid

rektallösning

Buccolam

munhålelösning

Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg.

Specialiserad vård

Status epilepticus, initial behandling vuxna

Stesolid novum

inj

Matever

inf

Ergenyl

inj

Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

Steg 1: Diazepam 10 mg iv, patienter >75 år ges 5 mg iv. Vänta högst 2 min på att anfall hävs innan steg 2 påbörjas. Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2.

Steg 2: Valproinsyra 30 mg/kg iv, långsam injektion (5 min). 15 mg/kg iv om patienten behandlas med valproinsyra sedan tidigare.

Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontraindikation vid akutbehandling.

Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 1–3 g iv som infusion under 15 min.

Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna, Janusinfo.

Specialiserad vård

Status epilepticus, initial behandling barn

Midazolam Panpharma

inj

Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 min (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör!

Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning.

Steg 3: Om anfallet upphör efter att ha pågått > 30 min, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05–0,4 mg/kg/timme) för att förebygga recidiv.


Hälsosamma levnadsvanor

•    Regelbunden fysisk aktivitet, Fyss.

Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård.

Levodopa/Benserazid ..., Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick
Madopar Depot, Madopark Depot
Levodopa/Carbidopa ..., Levocar Sinemet Depot

Specialiserad vård
För behandlingsalternativ se Rekommendationer för behandling av Parkinsons sjukdom, Janusinfo.

RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel t.ex. antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller obehandlad järnbrist.

Hälsosamma levnadsvanor som kan lindra symtomen
•   Minskat alkoholintag.
•   Minskat koffeinintag.

Se Behandling av restless legs och Restless legs hos barn, Janusinfo.

Mild–medelsvår RLS hos vuxna

Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga behandlingen) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov.

Levodopa/Benserazid ..., Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick

Medelsvår–svår RLS hos vuxna

Pramipexol …, Derinik Oprymea

Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar.

Specialiserad vård
Vid utebliven effekt finns flera andra behandlingsalternativ. Se Behandling av restless legs samt Restless legs hos barn, Janusinfo.

Specialiserad vård

Multipel skleros, MS

 

Hälsosamma levnadsvanor
•    Rökstopp rekommenderas då rökning har visats öka risken för ett försämrat
     sjukdomsförlopp över tid. Erbjud stödjande insats. Nikotinberoende, se
     avsnittet Psykiatri.
•   Fysisk träning kan ha positiv effekt på MS-symtom och ha likvärdig eller
     bättre effekt än symtomlindrande läkemedelsbehandling mot fatigue.

.

Akut behandling av skov

Solu-Medrol
Deltison

Patienter med MS ska skötas av MS-team och registreras i det nationella kvalitetsregistret.

Skovvis förlöpande MS eller kliniskt isolerade syndrom

I första hand

Avonex

lågdos

Rebif

högdos

Betaferon

högdos

Aubagio

Inte för kvinnor som kan tänkas bli gravida.

I andra hand

Tecfidera
Copaxone

Högaktiv skovvis förlöpande MS hos JCV-positiva patienter

I första hand

Mabthera

500 mg iv var 6:e månad

I andra hand

Gilenya

Rekommenderas inte vid diabetes mellitus

I tredje hand - vid aggressiv MS

Lemtrada

Högaktiv skovvis förlöpande MS hos JCV-negativa patienter

I första hand

Mabthera

500 mg iv var 6:e månad

Tysabri
Gilenya

Rekommenderas inte vid diabetes mellitus

I andra hand - vid aggressiv MS

Lemtrada

Se även Läkemedelsbehandling av multipel skleros, MS, Läkemedelsverket.

Sök i Kloka Listan

Sök efter substans, preparatnamn eller indikation

Kan bli föremål för generisk substitution på recept. Kan bli föremål för generisk substitution på recept.