Hjärta och kärl

.

Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.

.

.

Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.

.


Hälsosamma levnadsvanor

Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention.

•    Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insats. Se Nikotinberoende i
     avsnittet Psykiatri.
•    Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; Viss eller Fyss.
•    Väl sammansatt kost.

Blodtryckssänkande läkemedel

Se Hypertoni nedan.

Lipidsänkande behandling

Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Det föreligger en underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom och många patienter avbryter medicineringen.

STATINER

Simvastatin …, Simidon

20-40 mg/dygn

Atorvastatin …, Atorbir Atorstad
Atorvastad
Lipistad
Lipitor

10–80 mg/dygn

För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling (atorvastatin 40-80 mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende.

KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE

Ezetrol

Övervägs som tilläggsbehandling till statin för sekundärprevention efter akut koronart syndrom/hjärtinfarkt när en mer intensiv lipidsänkande behandling bedöms vara angelägen. Bäst dokumenterat vid samtidig diabetes och/eller hög ålder. Övervägs även som tillägg till statin för primärprevention till patienter med familjär hyperkolesterolemi när mer intensiv behandling bedöms vara angelägen.

Se även
Statiner för kardiovaskulär prevention..., Janusinfo
Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation, Janusinfo

.

Arteriell trombosprofylax

Rekommendationer för trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom, efter hjärtinfarkt, vid förmaksflimmer eller vid perifer artärsjukdom nedan. Trombosprofylax efter TIA/ischemisk stroke i avsnittet Neurologi.

ASA, eller annan trombocythämmande behandling, rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerossjukdom.

Behandla blodtryck bättre - sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Läs mer »

Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention och är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. I dag föreligger en underbehandling av hypertoni och många patienter avbryter behandlingen. Fler patienter bör nå målblodtryck och detta är särskilt viktigt för patienter med hög hjärt-kärlrisk. Oftast krävs kombinationsbehandling.

Målblodtryck är <140/90 mmHg vid okomplicerad hypertoni. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t.ex. tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom eller diabetes med njurpåverkan, bör ett lägre målblodtryck (130–135/80–85 mmHg) eftersträvas.

24-timmars blodtrycksmätning ger bättre information om diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycksmätning ger värdefull tilläggsinformation och ökar patientens delaktighet i behandlingen.För praktiskt tillvägagångssätt se Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel - bakgrundsdokumentation, Läkemedelsverket.

Se även
Multifaktoriell behandling vid diabetes mellitus
i avsnittet Endokrinologi.
Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom i avsnittet Njursjukdomar.
Rekommendationer för behandling av hypertoni, Janusinfo.

I första hand

ACE-HÄMMARE

Enalapril …, Renitec
Ramipril …, Triatec

ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)

Candesartan ..., Amias Candesarstad
Candexetil
Kairasec
Kandrozid
Losartan …, Losarstad

Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB.

KALCIUMANTAGONIST

Amlodipin …, Amlodistad Norvasc

DIURETIKA

Bendroflumetiazid …, Salures
Hydroklortiazid ..., Esidrex
Amiloferm mite, Normorix mite Sparkal mite
Amiloferm, Normorix Sparkal
Hygropax

Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika.

KOMBINATIONER

ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen.

Fasta kombinationspreparat

Enalapril Comp ..., Enalapril/Hydrochlorothiazide ... Linatil comp
Renitec comp
Synerpril
Candesartan/Hydrochlorothiazide ..., Atacand Plus Candemox Comp
Candesarstad Comp
Candexetil Comp
Losartan/Hydrochlorothiazide …, Losarstad Comp Marozid

I andra hand

BETABLOCKERARE

Metoprolol …, Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC

Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter.

Tilläggsbehandling

ALDOSTERONANTAGONIST (Mineralkortikoidreceptorantagonist, MRA)

Spironolakton …, Aldactone

Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av resistent hypertoni, särskilt om den är volymsberoende.

ALFABLOCKERARE

Doxazosin …, Alfadil Cardura
Carduran

Specialiserad vård

ALFA- OCH BETABLOCKERARE

Trandate

Se Lipidsänkande behandling ovan.

TROMBOCYTHÄMMARE

Trombyl

75 mg/dygn

Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, till exempel Bamyl brustablett. Alternativt tuggas tabletter Trombyl (300 mg) för snabb effekt.

Clopidogrel ..., Cloriocard Grepid
Plavix

Som alternativ vid ASA-överkänslighet. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Klopidogrel är även alternativ till ticagrelor som tidsbegränsat tillägg till ASA för vissa patientgrupper efter hjärtinfarkt eller efter PCI.

Se Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare, Janusinfo.

Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt

.

TROMBOCYTHÄMMARE

Se Trombocythämmare ovan.

Specialiserad vård

TROMBOCYTHÄMMARE

Brilique

Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter instabil kranskärlssjukdom.

Specialiserad vård

ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL

Angiox
Klexane
Arixtra
Heparin LEO

BETABLOCKERARE

Metoprolol …, Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC

100 - 200 mg/dygn

Se Lipidsänkande behandling ovan.

ACE-HÄMMARE

Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni

Ramipril ..., Triatec

måldos 10 mg/dygn

Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna.

ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA)

Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg

I första hand

Spironolakton …, Aldactone

25 (-50) mg/dygn

Beakta risk för hyperkalemi.

I andra hand - vid endokrina biverkningar

Eplerenon …, Inspra

50 mg/dygn

Beakta risk för hyperkalemi.

Angina pectoris

Anfallskuperande


NITROGLYCERIN

Glytrin, Nitrolingual

spray

Nitroglycerin Meda

resoriblett

Specialiserad vård

Nitroglycerin Abcur

inf

Anfallsförebyggande


BETABLOCKERARE

Bisoprolol …, Bisocard Bisomyl
Bisostad
Emconcor CHF
Metoprolol …, Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC


KALCIUMANTAGONISTER

Amlodipin …, Amlodistad Norvasc
Isoptin Retard


LÅNGVERKANDE NITRAT

Isosorbidmononitrat …, Imdur

Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni, förmaksflimmer) kan påverka förloppet positivt. Ingen hjärtsviktsbehandling har ännu visats förbättra prognosen vid bevarad eller lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion med ejektionsfraktion >40 (HFpEF). Symtomatisk behandling ges såsom vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF).

Säkerställ hjärtsviktsdiagnosen genom att utvärdera hjärtfunktionen. Behandla enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm). Läs mer »

 

Hjärtsviktstrappan

Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och prognos. Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov. Digoxin kan övervägas vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder (kost och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt.

Remiss till hjärtsviktsmottagning på sjukhus kan med fördel utnyttjas för hjälp med diagnostik, dostitrering, information och fortsatt vårdplanering. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF ≤35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) och defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd ≥130 ms.

Se även Hjärtsvikt, Viss

Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I

ACE-HÄMMARE

Enalapril …, Renitec

måldos 20-40 mg/dygn

Ramipril …, Triatec

måldos 10 mg/dygn

Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om
patienten tolererar denna.

 

Vid ACE-hämmarintolerans

ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)

Candesartan ..., Amias Candesarstad
Candexetil
Kairasec
Kandrozid

måldos 32 mg/dygn

Losartan …, Losarstad

måldos 150 mg/dygn

Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om
patienten tolererar denna.

Symtomgivande hjärtsvikt; NYHA II-IV

ACE-hämmare enligt ovan i kombination med

BETABLOCKERARE

Bisoprolol …, Bisocard Bisomyl
Bisostad
Emconcor CHF

måldos 10 mg/dygn

Metoprolol …, Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC

måldos 200 mg/dygn

Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om
patienten tolererar denna.

Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA ll-lV) och måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF ≤35 %)

Läkemedel enligt ovan i kombination med

ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA)

I första hand

Spironolakton …, Aldactone

25(-50) mg/dygn

Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi.

I andra hand - vid endokrina biverkningar

Eplerenon …, Inspra

50 mg/dygn

Beakta risk för hyperkalemi.

Specialiserad vård

För patienter med EF ≤35 % och symtom trots optimal behandling enligt hjärtsviktstrappan ovan

Remiss till hjärtsviktsmottagning för handläggning enligt protokoll för nationellt ordnat införande. Observera att läkemedlet inte ska kombineras med ACE-hämmare.

Specialiserad vård

Överväg vid hjärtfrekvens ≥75 slag/minut i vila hos patienter med sinusrytm och EF ≤35 % som förblir i NYHA II-IV trots fullgod läkemedelsbehandling enligt ovan (särskilt betablockerare i maximal tolererad dos).

Procoralan

Symtomatisk hjärtsviktsbehandling

DIURETIKA

Bendroflumetiazid …, Salures
Furosemid …, Furix Impugan
Lasix Retard
Hydroklortiazid ..., Esidrex

* Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas
vid eGFR <30 ml/min.

Vid hypokalemi

I första hand

Spironolakton …, Aldactone

I andra hand

Amilorid Mylan
Kaliumklorid ..., Kaleorid

Vid järnbrist med eller utan anemi

Ferinject

inj

Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt

Överväg

Digoxin BioPhausia

Ska användas i låg dos.

Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom och påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni.

Frekvensreglering

God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering.

I första hand

Bisoprolol …, Bisocard Bisomyl
Bisostad
Emconcor CHF
Metoprolol …, Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC
Isoptin Retard

(i tvådos)

I andra hand - vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av

Digoxin BioPhausia

Specialiserad vård

Rytmreglering

Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.

ANTIARYTMIKA

I första hand

Multaq
Tambocor

* Bör vanligen kombineras med betablockerare

.

.

.

I andra hand - vid strukturell hjärtsjukdom

Cordarone

tablett

Amiodaron Hameln

inj

Amiodaron och dronedaron interagerar med antikoagulantia.

Tromboemboliprofylax

Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder. Försök att åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID), SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.

Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken och ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia. Läs mer »

Perorala antikoagulantia
Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken. Man ska ha samma respekt för nya orala antikoagulantia (NOAK) som för warfarin. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.

Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.

Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och en specifik antidot finns mot dabigatran. För samtliga NOAK finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer.

ASA rekommenderas inte på indikationen förmaksflimmer eftersom det ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke, utan att vara säkrare.

För mer detaljerad information se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia, Janusinfo.

Det finns ingen anledning att byta en välfungerande antikoagulantiabehandling. Vid nyinsättning rekommenderas:

I första hand

DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE

Eliquis

Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min.

I andra hand

DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE

Pradaxa

Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min.

ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL

Waran

innehåller blått färgämne, indigokarmin

Warfarin Orion

Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.

Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.

PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.

Se även:
Information till förskrivare om självtestning och egenvård
vid behandling med warfarin
, Janusinfo.

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Janusinfo.

Broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi finns på Janusinfo och kan beställas via e-post medicinsk.fortbildning@sll.se.

Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla i avsnittet Neurologi.

Endokarditprofylax, se avsnittet Infektioner.

Antikoagulantiabehandling, Viss. 
Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med mekanisk klaff.

Hälsosamma levnadsvanor
•    Gångträning, Fyss.
•    Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insats. Se Nikotinberoende i
     avsnittet Psykiatri.

Blodtryckssänkande behandling
Målblodtryck 130-135/80-85 mmHg, se Hypertoni.

Blodsockerreglering
Se Diabetes mellitus i avsnittet Endokrinologi.

TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL

Trombyl

75 mg/dygn

eller

Clopidogrel ..., Cloriocard Grepid
Plavix

Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel.

Se Lipidsänkande behandling ovan.

Hälsosamma levnadsvanor
•    Övervikt är en riskfaktor för insjuknande, samt för recidiv efter genomgången VTE.

Immobilisering är en riskfaktor för insjuknande.

Beakta blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.

Profylax

I samband med kirurgi och vid immobilisering

LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER

Fragmin
Innohep

Vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik

LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER

Fragmin
Innohep

DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE

Eliquis

.

Behandling

I väntan på diagnostik är det viktigt att initiera behandling, lämpligen med lågmolekylärt heparin. Efter akut venös trombos eller akut lungemboli rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning samt behandlingstidens längd. En redan välfungerande antikoagulantiabehandling behöver inte bytas.

Vid okomplicerad VTE

I första hand

DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE

Eliquis

Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland
aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min.

I andra hand

DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE

Pradaxa

Lågmolekylärt heparin ska ges i behandlingsdos i 5 dagar innan dabigatran sätts in. Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns.

Vid komplicerad VTE, VTE på ovanlig lokalisation, svår koagulationsrubbning, ökad risk för slemhinneblödningar, uttalat nedsatt njurfunktion eller behov av samtidig trombocythämning

ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL

Waran

innehåller blått färgämne, indigokarmin

Warfarin Orion

Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.

LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER

Fragmin
Innohep

Vid cancerassocierad VTE

LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER

Fragmin
Innohep

För aktuell information om perorala antikoagulantia, se Viss och Janusinfo.

Specialiserad vård

OFRAKTIONERAT HEPARIN

Heparin LEO

Specialiserad vård

PENTASACKARID

Arixtra

Specialiserad vård

TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL

Actilyse

K-VITAMIN

Konakion Novum

inj

För användning av Konakion Novum, se Viss.

FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL

Tranexamsyra ..., Cyklokapron Cyklonova

tablett

Cyklokapron

brustablett

Specialiserad vård

FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII

Octostim

Specialiserad vård

FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL

Cyklokapron

inj

Specialiserad vård

PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT

Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ges tillsammans med Konakion Novum. Protrombinkomplexkoncentrat används också i vissa fall med allvarlig blödning hos patienter som behandlas med faktor-Xa-hämmare.

Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel, Läkemedelsverket. Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi, Janusinfo.

Sök i Kloka Listan

Sök efter substans, preparatnamn eller indikation

Kan bli föremål för generisk substitution på recept. Kan bli föremål för generisk substitution på recept.