Äldre och läkemedel

.

.

Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista. Läs mer »

På gruppnivå anges ofta åldern 75 år och äldre när äldres läkemedelsbehandling diskuteras. På individnivå är den biologiska åldern viktigare och med stigande ålder och multisjuklighet är det extra viktigt att individualisera behandlingen och regelbundet utvärdera effekter och ompröva indikationer. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Äldre är känsligare för många läkemedel, exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet eller blodtrycket. Mät blodtrycket även i stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel.

Njurfunktionen försämras med åldern och med ökad sjuklighet. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njurfunktion. Vissa läkemedel, till exempel COX-hämmare, försämrar njurfunktionen ytterligare. Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken för negativa effekter av läkemedel då ökar.

Flera vanliga läkemedel har biverkningar som påverkar nutritionen negativt genom till exempel nedsatt aptit, muntorrhet och illamående. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhetsinformation finns i Fass.

Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. Läs mer »

.

Läkemedel med antikolinerga effekter

Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst på grund av risken för kognitiva störningar och konfusion. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som hydroxizin (t.ex. Atarax) och prometazin (Lergigan), vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. Hydroxizin har associerats med risk för förlängd QT-tid

Se även Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1, Socialstyrelsen.

.

Propiomazin

Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar.

Tramadol

Tramadol är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för biverkningar såsom illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, till exempel SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar.

Kodein

Kodein rekommenderas inte till äldre på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med kombinationen kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 gram per dygn.

.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) bör undvikas. Endast oxazepam i lägsta effektiva dos kan rekommenderas till äldre.

Antipsykotiska läkemedel

Behandling med antipsykotiska läkemedel bör begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling övervägas. Dosen ska vara låg och effekten bör utvärderas kontinuerligt.

Diabetesläkemedel

Metformin kan enligt nya rön användas hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30–59 ml/min) vilket tidigare inte rekommenderats på grund av risk för laktacidos. Äldre har dock en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller akut sjukdom, vilket ställer extra krav på monitorering av njurfunktionen under metforminbehandling. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld. Användning hos patienter med eGFR <30 ml/min är fortfarande kontraindicerat.

Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre.

se även Diabetes, Viss.

Nociceptiv smärta

PARACETAMOL

Paracetamol …, Alvedon Pamol
Panodil
Paracut

Rekommenderad maxdos till äldre är 1 gram x 3.

COX-HÄMMARE, NSAID

Nedsatt njurfunktion, högt blodtryck och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive COX-2-hämmare). Risken för gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar är dosberoende. Eventuell behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulcusprofylax med protonpumpshämmare bör inte förskrivas utan individuell riskbedömning.

Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med PPI
övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling
med COX-hämmare
, Janusinfo

Naproxen ..., Alpoxen Pronaxen

Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2.

Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren

Lämplig dos är 200 mg x 1–3. 

Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra, ASA.

Se Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas, Janusinfo.

Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner. Läs mer »

OPIOIDANALGETIKA

Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt.

Morfin ...

kortverkande tablett, inj

Dolcontin

långverkande

Oxycodone ..., Oxynorm

kortverkande tablett, inj

Oxikodon Depot …, Oxycontin

långverkande

Buprenorphine ..., Buprefarm Norspan

plåster

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2,
långverkande oxikodon 5 mg x 2
eller buprenorfin 5 mikrog/h. 

Den analgetiska effekten av buprenorfin 5 μg/h motsvarar uppskattningsvis
en peroral dygnsdos av 10 mg oxikodon eller 20 mg morfin.

Den analgetiska effekten av buprenorfin 5 μg/h motsvarar uppskattningsvis en peroral dygnsdos av 10 mg oxikodon eller 20 mg morfin.

Se även Opioidinducerad förstoppning och Opioidinducerat illamående i avsnittet Smärta och inflammation.

Neuropatisk smärta

I första hand

Amitriptylin …, Saroten

Börja med 5–10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 5–10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar. Överväg behandling mot muntorrhet.

I andra hand

Gabapentin 1A Farma

Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar.

Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRI-terapi

Oxascand

Långvarig ångest

Escitalopram …, Cipralex Seroplex

Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. 

Sertralin..., Oralin Sertrone
Zoloft

 

SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre.

I första hand

Escitalopram …, Cipralex Seroplex

Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

Sertralin..., Oralin Sertrone
Zoloft

 

SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

I andra hand

Mirtazapin ..., Mirtin

Se även Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen.

Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling.

Zopiklon …, Imovane

Se även utbildningsfilm Mannen som inte kunde sova, Janusinfo

Hälsosamma levnadsvanor för att förebygga kognitiv svikt och demens

• Det finns viss evidens för att hälsosam kost (medelhavskost) kan minska risken för kognitiv svikt och demens om dieten startar i en frisk medelålder och om följsamheten är hög. Påverkbara riskfaktorer inklusive fetma, hypertoni och diabetes, beräknas kunna orsaka en tredjedel av insjuknanden i Alzheimers sjukdom.

• Rökning har associerats med en ca 50–70 % ökad risk för demens, inklusive Alzheimers sjukdom.

Hälosamma levnadsvanor vid manifest kognitiv svikt och demens

• Det är inte säkerställt att någon kosttyp på ett kliniskt betydelsefullt sätt kan påverka sjukdomsutvecklingen vid manifest kognitiv svikt eller demens hos äldre. Det huvudsakliga problemet vid demenssjukdom är dålig nutritionsstatus och fokus bör ligga på att stimulera till matintag av det slag som föredras av patienten.

• Personer med demens bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att förbättra förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet.

Innan behandling inleds bör utredning göras för att utesluta behandlingsbara orsaker till kognitiv störning. Läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen bör omprövas.

I behandlingen ska alltid aktivering och bedömning av social trygghet och psykiska besvär ingå. Insättning av demensläkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om demenssjukdomar.

Individuell utvärdering av effekten ska ske efter 3–6 månader för eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar. Senast 3 veckor efter utsättning bör patientens tillstånd utvärderas.

Utvärdering av behandlingsresultat bör innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal.

Symtomatisk behandling vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom

Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig, men kliniska skillnader i tolerabilitet finns mellan olika kolinesterashämmare.

Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Förlängd QT-tid har rapporterats. 

KOLINESTERASHÄMMARE

I första hand

Donepezil ..., Aricept

I andra hand

Exelon, Orivast

plåster

Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas.

Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom

Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns kliniska skillnader i tolerabilitet  mellan dem.

I första hand

KOLINESTERASHÄMMARE

Donepezil ..., Aricept

I andra hand

NMDA-RECEPTORANTAGONIST

Memantin ..., Axura Ebixa
Marbodin
Mentixa
Nemdatine

Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslutas. Icke-farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och stimulans, bör prövas. I de fall icke-farmakologisk behandling är otillräcklig kan läkemedel prövas, se nedanstående behandlingsrekommendationer. Adekvat basbehandling med kolinesterashämmare bör eftersträvas hos patienter med Alzheimers sjukdom och blanddemens. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom två veckor liksom regelbundet ställningstagande till dosjustering. Vid Lewy-bodydemens ska antipsykotiska läkemedel inte användas. 

Se även 
BPSD, Viss
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens, Janusinfo
Läkemedelsbehandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD, Läkemedelsverket 
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen.

Sök i Kloka Listan

Sök efter substans, preparatnamn eller indikation

Kan bli föremål för generisk substitution på recept. Kan bli föremål för generisk substitution på recept.